醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表

1、-注冊(cè)表醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別民族身份證號(hào)碼照片畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系電話健康狀況技術(shù)職稱類別級(jí)別獲取時(shí)間職稱證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師資格證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)及時(shí)間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可發(fā)證機(jī)關(guān)證登記號(hào)擬注冊(cè)第（二、三）擬執(zhí)業(yè)科室執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可發(fā)證機(jī)關(guān)證登記號(hào)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)限自年月日至年月日申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期年月日以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：法人：（公章）年月日第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）負(fù)責(zé)人：（公章）-年月日年月

2、日注：此表一式多份，申請(qǐng)人、第一和第二、三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及批準(zhǔn)注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門各存一份。-取消表安康市醫(yī)師取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別民族身份證號(hào)碼照片畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系電話健康狀況醫(yī)師資格證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)發(fā)證時(shí)間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可發(fā)證機(jī)關(guān)證登記號(hào)第（二、三）執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)科室地點(diǎn)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可發(fā)證機(jī)關(guān)證登記號(hào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作時(shí)間自年月日至年月日擬取消第（二、三）取消原因執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期年月日以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：法人：（公章）年月日第（二、三）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日注：此表一式多份，申