兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)

1、.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版) 2016年3月 中華兒科雜志，第54卷第3期 第167頁-第181頁 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組|中華兒科雜志編輯委員會 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%1,2,3。哮喘嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想4，這與哮喘兒童家長對疾病的認知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關5。眾多研究證明，兒童哮

2、喘的早期干預和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預后。2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南6充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學原則，對提高我國兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來兒童哮喘的研究又取得了新的進展，本指南在2008年指南的基礎上，參照近年來國外發(fā)表的哮喘防治指南7,8,9,10,11以及國內的哮喘診治共識12,13,14,15,16，汲取新的循證醫(yī)學證據(jù)，同時結合國內防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗進行修訂，使其更具有實用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導性建議?！径x】 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為

3、主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限?！驹\斷】 兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。一、兒童哮喘的臨床特點 1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復發(fā)作性：當遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)

4、作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(沉默肺)，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關體征，甚至危及生命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能

5、變異度很大，同一患兒的肺功能隨時間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點，結合病史，可協(xié)助明確診斷。二、6歲兒童喘息的特點 喘息是學齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也可能會發(fā)生反復喘息。目前學齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。1按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。(2)多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時)。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉化。2按病程演變趨勢分為： (1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母

6、吸煙者，主要是環(huán)境因素導致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應該注意，在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時

7、、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導意義尚待探討17。三、哮喘診斷標準 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關癥狀的其他疾病。1反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：(1)證實存在可逆性氣

8、流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200400 g)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加12%；(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)13%7。符合第14條或第4、5條者，可診斷為哮喘。四、哮喘診斷注意點 1我國兒童哮喘流行病學調查結果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達30%2。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長的時間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強調盡可能

9、進行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度。24周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)13%；6個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第14項為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查 (一)肺通氣功能檢測 肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多

10、數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正常80%預計值)和FEV1/FVC(正常80%)7,15,21等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率13%均有助于確診7。(二)過敏狀態(tài)檢測 吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，吸入變應原的早期致敏(3歲)是預測發(fā)生持續(xù)

11、性哮喘的高危因素19。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。但必須強調過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。(三)氣道炎癥指標檢測 嗜酸性粒細胞性氣道炎癥可通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進行評估。1誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)： 學齡期兒童通常能配合進行誘導痰檢查操作。誘導痰嗜酸性粒細胞水平增高程度與

12、氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關。2FeNO檢測： FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘、變應性鼻炎、變應性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標。目前有研究顯示，反復喘息和咳嗽的學齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學齡期哮喘的預測指標22。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO50109(50 ppb)提示吸入性糖皮質激素(ICS)短期治療反應良好23。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長期轉歸的研究，因此，不推

13、薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級治療的依據(jù)。雖然尚無前瞻性研究證實誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導優(yōu)化哮喘治療方案的制定。(四)胸部影像學檢查 哮喘診斷評估時，在沒有相關臨床指征的情況下，不建議進行常規(guī)胸部影像學檢查。反復喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結構性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結核)以及其他有影像學檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進行胸部X線平片或CT檢查。(五)支氣管鏡檢查 反復喘息或咳嗽

14、兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內膜結核、氣道內腫物等)和先天性結構異常(如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺)等，應考慮予以支氣管鏡檢查以進一步明確診斷。(六)哮喘臨床評估工具 此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)24、兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，CACT，適用于411歲兒童)25、哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)26和兒童呼吸和哮喘控制測

15、試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)27等，應根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。【哮喘分期與分級】 一、分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復

16、到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。二、哮喘的分級 哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴重程度分級和急性發(fā)作嚴重度分級。(一)哮喘控制水平的分級 哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1、表2)。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達到哮喘臨床控制。哮喘預后不良的未來危險因素評估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關不良反應風險的評估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風險評估的重要手段，啟動控制藥物治療前(首次診斷時)

17、、治療后36個月(獲得個人最佳值)以及后續(xù)定期風險評估時均應進行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動ICS治療或ICS使用不當(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。另外，頻繁使用短效2受體激動劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑200吸/月)是哮喘相關死亡的獨立危險因素。(二)病情嚴重程度分級 哮喘病情嚴重程度應依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘；中度持續(xù)

18、哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。(三)哮喘急性發(fā)作嚴重度分級 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應及時對病情做出正確評估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進行嚴重度分型，6歲見表3，6歲見表46,7?！倦y治性哮喘】 難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效2

19、激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個月仍不能達到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評估應遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；(3)判斷是否存在相關或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)反復評估患兒的控制水平和對治療的反應28。相對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細評估?！局委煛?一、治療目標7,29 (

20、1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒铀?，包括運動能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；(6)預防哮喘導致的死亡。二、防治原則 哮喘控制治療應盡早開始30,31,32。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循評估調整治療監(jiān)測的管理循環(huán)7，直至停藥觀察(圖1)。注重藥物治療

21、和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。圖1 兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑三、長期治療方案 根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長期治療方案和6歲兒童哮喘的長期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(6歲參考表1，6歲參考表2)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每13個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少

22、3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級或強化升級(越級)治療，直至達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導致哮喘控制不佳的共存疾病7。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物12。在中重度哮喘，或吸入型速效2受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解

23、藥物，以增強療效33。6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制藥物和緩解藥物應用34。(一)6歲兒童哮喘的長期治療方案(圖2) 圖2 6歲兒童哮喘的長期治療方案 ICS：吸入性糖皮質激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長效2受體激動劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質激素與長效2受體激動劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于6歲兒童兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預和藥物干預兩部分，后者包括以2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該

24、年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案。(二)6歲兒童哮喘的長期治療方案(圖3) 圖3 6歲兒童哮喘的長期治療方案 ICS：吸入性糖皮質激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長效2受體激動劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質激素與長效2受體激動劑聯(lián)合制劑對于6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無法應用或不愿使用ICS，或伴變應性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。吸入型長效2受體激動劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進行充分

25、的研究。對于6歲兒童哮喘長期治療，除了長期使用ICS和(或)LTRA，結合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABA35,36。ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關注37。對于青春前期學齡期輕度中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限38。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會影響最終身高。每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預測成人時的身高。與嚴重哮喘帶來的風險相比，激素對身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不良對兒童身高也有不良影響。臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況38。我國

26、地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟和文化認知的差異。四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質量，應加強臨床緩解期的處理。1鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3堅持規(guī)范治療：病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調整治療方案，直至停藥觀察。4控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%50%。單用低劑量

27、ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月1年內無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的0.947,8。2吸入速效2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應為首選?？墒褂醚躜寗?氧氣流量68 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入8,12，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重20 kg，每次2.5 mg；體重20 kg，每次5 mg8,12；第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每14小時重復吸

28、入治療8,12。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴(20kg，異丙托溴銨每次500 g，加入2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入2受體激動劑6。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療12。5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 mg/(kgd)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用13 d6,7。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。6茶堿：由于氨茶堿平喘效應弱于SAB

29、A，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿7,12。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量6：氨茶堿負荷量46 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每68小時緩慢靜脈滴注46 mg/kg。7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑6,7?！鞠芾砼c

30、防治教育】 哮喘對患兒及其家庭、社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘管理 目標是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)作的風險，減少肺損傷及藥物不良反應。(一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關系 以醫(yī)院?？崎T診為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織，與患兒及家屬建立伙伴關系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。(二)確定并減少與危險因素接觸 許多危險因素可引起哮喘急性加重

31、，被稱為觸發(fā)因素，包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。(三)建立哮喘?？撇v 建立哮喘患兒檔案、制定長期防治計劃，定期(13個月)隨訪。隨訪內容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導治療。(四)評估、治療和監(jiān)測哮喘 哮喘管理中通過評估、治療和監(jiān)測來達到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過醫(yī)患共同制定的藥物干預策略，能夠達到此目標。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以

32、采用強化初始治療方案，治療方案的調整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準確評估哮喘控制、持續(xù)治療以達到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制及藥物的副作用這樣一個持續(xù)循環(huán)過程，直至停藥觀察。哮喘控制評估的客觀手段是肺通氣功能測定，盡可能在哮喘診斷、長期控制治療前、治療后13個月進行肺通氣功能測定。每天進行簡易PEF測定，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評估，但是PEF測定的臨床價值并不完全等同于肺通氣功能。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具，如兒童哮喘CACT和ACQ等具有臨床實用價值，可用于評估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自我評估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期

33、間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法，并可增進醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標，有利于哮喘長期監(jiān)測。在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復的評估指標，從而調整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。二、哮喘防治教育 (一)哮喘早期預防 1母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。2提倡自然分娩。3鼓勵母乳喂養(yǎng)。4出生1年內嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。(二)教育內容 1哮喘的本質、發(fā)病機制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應家庭自我處理方法，制定哮喘

34、行動計劃。哮喘行動計劃以癥狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動計劃應用3個區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動。4自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有ACT、CACT和ACQ等。5了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策。6哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征。7心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(三)教育方式 1門診教育： 是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是建

35、立醫(yī)患合作關系的起始點。通過門診的個體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學會應用吸入藥物。2集中教育： 通過座談、交流會、哮喘學校(俱樂部)、夏(冬)令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3媒體宣傳： 通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。4網(wǎng)絡教育： 應用電子網(wǎng)絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)()、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)()等和相關互動多媒體技術傳播哮喘防治信息。5定點教育： 與學校、社區(qū)衛(wèi)生機構合作，有計劃開展社區(qū)、患兒、公眾教育。6醫(yī)生教育： 注意對各級兒科醫(yī)生

36、的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識，更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學習培訓班?！疚磥硌芯康姆较颉?一、兒童哮喘群體和個體發(fā)病趨勢的流行病學研究。二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對兒童哮喘發(fā)病的影響。三、室內環(huán)境干預對兒童哮喘的防治作用。四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。六、吸入激素對中國兒童生長發(fā)育影響的多中心大樣本研究。七、在互聯(lián)網(wǎng)時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計劃。八、哮喘個體化診療。附件1： 兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖1。圖1 兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖 PEF：最大呼氣峰流量；FEV1：

37、第一秒用力呼氣量；pMDI：壓力型定量氣霧劑；ICS：吸入性糖皮質激素 附件2： 兒童哮喘常用藥物 哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括、ICS(表1、表2)和全身用糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效2受體激動劑等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有速效吸入2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥物、短效口服2受體激動劑等。 表1 6歲兒童常用吸入性糖皮質激素的每日劑量換算(g)a藥物種類低劑量中劑量高劑量12歲12歲12歲12歲4001 000二丙酸倍氯米松HFA501001002002004002

38、00400布地奈德DPI100200200400400800400800布地奈德霧化懸液250500無資料1 000無資料1 000無資料丙酸氟替卡松HFA100200100250500500500500注：a：此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對低劑量ICS治療有效7; CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑 表2 6歲兒童吸入性糖皮質激素每日低劑量(g)a藥物種類低劑量二丙酸倍氯米松HFA100布地奈德pMDI儲霧罐200布地奈德霧化懸液500丙酸氟替卡松HFA100注：a此劑量為相對安全劑量；HFA：氫氟烷；pMDI：壓力定量氣霧劑兒童對許多哮喘

39、藥物(如糖皮質激素、2受體激動劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒。吸入治療時進入肺內的藥物量與年齡密切相關，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥方法 哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或其他腸道外(靜脈、透皮等)給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強，而全身不良反應少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸入裝置的選擇見附件3。二、長期控制藥物 1ICS： ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率44,45,46。但現(xiàn)有研究表明

40、ICS并不能根治哮喘47。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能達到良好的控制作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應性的改善可能需要數(shù)月甚至更長時間的治療46。每日規(guī)律使用ICS治療學齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長期規(guī)律使用ICS對間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。有研究顯示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服激素的需要；哮喘預測指數(shù)(API)陽性、反復喘息的學齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量(預干預)ICS可取得與長期低劑量ICS吸入相似的效果35,48。但必須注意反復高劑量ICS吸入的潛在不良反應。主要藥物有二丙酸倍氯米松

41、、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1為不同ICS的兒童每日劑量的換算7。每日吸入100200 g布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制49。少數(shù)患兒可能需每日400 g或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘50, 大多數(shù)6歲患兒每日吸入400 g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內活化的前體藥物(如倍氯米松)可減少口咽部沉積導致的不良反應7。長期研究未顯示低劑量ICS治療對兒童生長發(fā)育、骨質代謝、下丘腦垂體腎上腺軸有明顯的抑制作用。

42、表2中6歲兒童ICS每日低劑量，是指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應相關的劑量，即相對安全劑量7。2白三烯調節(jié)劑： 白三烯調節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5脂氧化酶)抑制劑。白三烯調節(jié)劑是一類非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。目前應用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨應用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應用或不愿使用ICS，或伴變應性鼻炎的患兒10。LTRA可單獨或與ICS聯(lián)合應用于不同嚴重度哮喘的治療，但單獨應用的療效不如ICS51。LTRA

43、可部分預防運動誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘，可以減少糖皮質激素的劑量，并提高ICS的療效。LTRA對6歲兒童持續(xù)性喘息、反復病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效，并可降低氣道高反應性52,53,54。有證據(jù)表明，在呼吸道感染早期服用LTRA，可以減少學齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作，并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求7。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10 mg，每日1次；614歲，5 mg，每日1次；25歲，4 mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。3長效吸入型2受體激動劑(LABA)： 主要包括沙美特羅(Sal

44、meterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療7。由于福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療55。ICS與LABA聯(lián)合應用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療56。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應單獨使用LABA。目前有限的資料顯示了6歲兒童使用LABA的安全性與有效性44。4茶堿： 茶堿與糖皮質激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制，可有助于哮喘控制、減少激素劑量。但茶堿的療效不如低

45、劑量ICS57，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時可引起抽搐、昏迷甚至死亡。茶堿清除率個體差異很大，如每日用藥劑量超過10 mg/(kgd)，建議測定血藥濃度，有效的控制治療血藥濃度為55110 mol/L(510 g/ml)7。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。合并用大環(huán)內酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時會增加其不良反應，與酮替芬合用時可以增加清除率，縮短其半衰期，應盡量避免同時使用或調整用量。考慮到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長期控制治療。5長效

46、口服2受體激動劑： 包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管刺激、焦慮、骨骼肌震顫等不良反應，一般不主張長期使用58,59。口服2受體激動劑對運動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預防作用7。鹽酸丙卡特羅：口服1530 min起效，維持810 h，還具有一定抗過敏作用。6歲：1.25 g/kg，每日12次；6歲：25 g或5 ml，每12小時1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質特布他林，口服作用持久，半衰期約1

47、3 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲：5 mg或5 ml；612歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6全身用糖皮質激素： 長期口服糖皮質激素(指超過2周)僅適用于重癥未控制的哮喘患兒，尤其是糖皮質激素依賴型哮喘。為減少其不良反應，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。7抗IgE抗體(Omalizumab)： 對IgE介導的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量吸入糖皮質激素和LABA無法控制的6歲重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒7。三、緩解藥物 (一)短效2受體

48、激動劑(SABA) SABA是目前最有效、臨床應用最廣泛的支氣管舒張劑，尤其是吸入型2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。SABA主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的短效2受體激動劑有沙丁胺醇(Salbutamol)和特布他林(Terbutalin)。可吸入、口服、靜脈或透皮給藥。1吸入給藥： 最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內起效，療效可維持46 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適