《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2023)》解讀-

老干科2023年10月發(fā)布《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》解讀基于《2018指南》的臨床問題，如發(fā)現(xiàn)臨床研究證據(jù)的質(zhì)量優(yōu)于《2018指南》的相關(guān)證據(jù)，則對證據(jù)進行更新，并對相關(guān)推薦進行再評估，以決定原有推薦意見是否需要更新，或增加新的推薦；針對老年骨質(zhì)疏松癥最新的臨床熱點問題進行推薦?！吨袊夏旯琴|(zhì)疏松癥診療指南（2023）》02《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）》01證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級具體等級1、骨轉(zhuǎn)換標志物（BTM）在老年骨質(zhì)疏松癥診療中的應用價值及其選擇？推薦意見1BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（高轉(zhuǎn)換或低轉(zhuǎn)換），具有靈敏度、特異度高的特點，可用于評定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預測骨折風險，評價抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原N端前肽（PINP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（1B）應預先檢測BTM的基線水平，作為對照。復測時應采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）推薦依據(jù)BTM在抗骨質(zhì)疏松治療3個月后即可檢測出變化，遠早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標志物和骨形成標志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢；低骨轉(zhuǎn)換型患者，骨形成標志物和骨吸收標志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢。骨轉(zhuǎn)換被抑制提示抗骨吸收治療有效。在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個骨形成及骨吸收標志物，PINP是首選的骨形成標志物，而β-CTX是首選的骨吸收標志物。骨轉(zhuǎn)化標志物用于骨折風險預測和骨質(zhì)疏松癥治療監(jiān)測的共識。推薦將血清PINP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標志物。有關(guān)推薦意見1的推薦依據(jù)2、定量計算機斷層掃描（QCT）如何用于老年骨質(zhì)疏松癥的診斷？推薦意見2QCT在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2B）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。（2C）推薦依據(jù)QCT測量可用于女性絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥的診斷，還可用于骨折風險評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術(shù)方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量同步進行，并應用低劑量技術(shù)。在必須明確診斷，而DXA檢測又有困難，或者對其檢測結(jié)果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對術(shù)前的骨量判斷、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后內(nèi)植物的穩(wěn)定性預測有價值，建議QCT檢測作為術(shù)前骨量測定的方法。3、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補充鈣劑？推薦意見3老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）建議多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。（2B）推薦依據(jù)如果膳食鈣攝入不足，可以補充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2。有關(guān)推薦意見3的推薦依據(jù)4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預防跌倒？推薦意見4推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風險評估，對有風險的患者應提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預措施。（1B）老年骨質(zhì)疏松癥患者預防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）推薦依據(jù)跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。預防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。5、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行運動干預？推薦意見6推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預防跌倒。（2C）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當運動帶來的副損傷。（2C）推薦依據(jù)運動對骨質(zhì)疏松癥患者是有益的，運動可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當?shù)倪\動來改善健康狀況。針對老年人群，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：低強度活動干預即可改善老年人的骨骼健康，從而預防骨質(zhì)疏松癥。高強度活動干預可以改善腰椎骨密度，高強度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。運動相關(guān)的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯。有關(guān)推薦意見5的推薦依據(jù)6、是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？推薦意見6對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2B）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（2B）應用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風險，并根據(jù)骨折風險情況決定是否停用。（2C）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。（2C）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。（2B）推薦依據(jù)地舒單抗是針對核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風險。地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風險。對于高骨折風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。劑量-反應meta研究顯示，地舒單抗60mg持續(xù)用藥6個月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復合心血管結(jié)局風險、3P和4P主要不良心血管事件（MACE）。有關(guān)推薦意見6的推薦依據(jù)7、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？推薦意見7針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風險或嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風險。用藥前，應評估心血管疾病的風險。（2C）羅莫舒單抗使用時間應限制在1年以內(nèi)，停藥后應序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）推薦依據(jù)羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個月時的椎體骨折風險、非椎體骨折風險和臨床骨折風險，并顯著增加腰椎、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的骨密度。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風險及非椎體骨折風險。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經(jīng)驗有限且長期副作用不確定，其治療時間不超過1年。8、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行營養(yǎng)干預？推薦意見8推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者攝入含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富礦物質(zhì)和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質(zhì)。（1B）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產(chǎn)類、堅果、深綠色蔬菜等。（1B）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者戒煙限酒。（2C）教育與心理干預？推薦依據(jù)建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg，進行抗阻訓練的老年人為1.2~1.5g/kg）。動物性食物每日攝入120~150g，每日攝入牛奶300~500mL或同等蛋白質(zhì)的奶制品。建議一般老年人（65~79歲）每日蛋白質(zhì)攝入量為男性65g，女性55g。9、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育與心理干預？推薦意見9推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）推薦依據(jù)2017年和2021年發(fā)表的2篇系統(tǒng)評價，研究支持性干預措施在女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結(jié)果表明非醫(yī)療干預措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進改善身體活動和功能。此外，適當運動和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐懼，改善患者生活質(zhì)量。一項RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機分為接受運動訓練+健康教育組和健康教育組，干預6個月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強度和心理癥狀有顯著差異，6個月以后進入自我維持階段，對照組顯示軀干伸展強度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。2020年的1篇系統(tǒng)評價評估教育干預預防老年人骨質(zhì)疏松的有效性，結(jié)果顯示與對照組相比，通過教育干預，患者對骨質(zhì)疏松癥的認識明顯提高。有關(guān)推薦意見9的推薦依據(jù)10、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復治療？推薦意見10老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應進行積極的康復治療，常見的康復治療措施有生活方式干預（膳食、戶外活動、改善不良生活習慣等）和醫(yī)療干預（康復訓練和理療）。（2C）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復訓練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。（2C）推薦依據(jù)老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準的中成藥。脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強度運動能有效改善骨質(zhì)疏松，增強肌肉強度和預防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運動可增加骨密度。一篇系統(tǒng)評價研究了五禽戲?qū)υl(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨運用五禽戲或與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用時可有效緩解患者疼痛。有關(guān)推薦意見10的推薦依據(jù)11、老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療推薦意見11建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導下進行包括營養(yǎng)、運動、康復、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2B）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（2C）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強調(diào)依據(jù)骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應選擇強效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（2B）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（2C）推薦依據(jù)發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療無效，疼痛嚴重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應開始使用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物進行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強度。鑒于歐洲人用藥物委員會有關(guān)鮭魚降鈣素與腫瘤風險相關(guān)性的報告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3個月）應用，必要時可采用間歇性重復給藥。國內(nèi)外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應盡快緩解疼痛，恢復患者的活動功能。有關(guān)推薦意見11的推薦依據(jù)12、老年骨質(zhì)疏松癥的三級預防策略推薦意見12建議對骨折低風險及中風險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的一級預防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預防措施包括健康教育、生活方式指導、風險人群篩查及危險因素控制、跌倒風險評估及預防、補