醫(yī)院獲得性肺炎

1、醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 林宇輝,定義與分期 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 微生物學(xué)檢測(cè) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與治療,醫(yī)院獲得性肺炎（hap）,hap指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。 而病人出院時(shí)正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮hap。 入院24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬hap。 一般hap均發(fā)生在入院72h之后。,2005年ats指南,醫(yī)院獲得性肺炎（vap),機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(vap)：指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)的肺炎； 部分重癥hap需機(jī)械通氣者應(yīng)按vap處理

2、。,2005年ats指南,醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（hcap） 感染前90天內(nèi)曾住院，住院時(shí)間2天 住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中 感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析,2005年ats指南,2005年ats/idsa有關(guān)hap/vap的分期,住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎 住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎 通常由敏感菌引起； 致病菌常是多重耐藥（mdr） 近期用過抗生素或住過醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性hap患者有 被mdr病原菌定植和感染的 風(fēng)險(xiǎn) 總體預(yù)后好 病死率高,早發(fā)性hap/vap 晚發(fā)性hap/vap,hap的流行病學(xué),發(fā)病率： 國(guó)外：0.51.0%（最高5.0%），院

3、內(nèi)感染的第二位(占感染總數(shù)1520%) ；icu內(nèi)第一位（25%）；機(jī)械通氣者高達(dá)1860%（增620倍） 國(guó)內(nèi)：1.33.4%，院內(nèi)感染第一位(占29.545.2%); 全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-2005年100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率5.22%4.77%，hap則1.8%1.94%,hap的流行病學(xué),病死率：美國(guó)hap 18.8%， hcap 19.8%，vap 29.3%，為院內(nèi)感染的首要死因（2006ats年會(huì)），hap全因死亡率達(dá)30% 70%。 國(guó)內(nèi)：24.1%（51篇4468例） 不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國(guó)每例hap住院延長(zhǎng)79天，多花費(fèi)4萬(wàn)

4、美元；每年為此花費(fèi)1220億美元；上海延長(zhǎng)31天，每例多花費(fèi)萬(wàn)余元。,hap的流行病學(xué),對(duì)機(jī)械通氣患者，發(fā)病率可增加620倍。 2006年資料報(bào)道vap的發(fā)病率為5%67%,病死率為24%50%。 2007年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道vap發(fā)病率為44.58%，病死率為24.32%。,marin h.kollef,lee e. michael s.niederman, et al.chest 2006;129:1210-1218.,李瓊，孫樹海等。中國(guó)感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。,下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例,美國(guó),國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/3,

5、marin h kollef. respiratory care 2004;49(12);1530-1541,下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例,上海,國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/3,鄧至，胡必杰，高曉東等，上海醫(yī)學(xué)2003；26(12):876-879,非icu與icu hap的發(fā)病率與死亡率,非icu中hap平均發(fā)病率為31.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.716.9歲。 內(nèi)科病房hap發(fā)病率為64.2% 66.6% 的患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 76.4%的患者住院時(shí)間5天 外科病房hap發(fā)病率為35.8% hap患者總的病死率為26%，其中18

6、.1%與肺炎相關(guān)，與hap直接相關(guān)的死亡率為13.9%，與hap間接相關(guān)的病死率為4.2%,hap占icu內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的50%以上； icu中hap患者總的病死率高達(dá)30%70%,估計(jì)hap相關(guān)病死率約33%50%,nieves sopena,miquel sabria,the neunos 2002 study group.chest 2005;127:213-219,醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,分析因素 相對(duì)危險(xiǎn)度,年齡（vs65歲） 6579 4.17 80 5.96 人工氣道呼吸機(jī)(vs無(wú)) 3 天 1.02 3天 16.71 手術(shù)部位(vs其他部位) 頭顱

7、2.26 上腹部 1.98,人工氣道呼吸機(jī)連續(xù)使用3d、65歲以上的高齡者、 顱腦外科手術(shù)者發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對(duì)危險(xiǎn)度高 于對(duì)照組,胡必杰，何禮賢等。中國(guó)抗感染化療雜志 2002；2(2):74-77,hap發(fā)生的危險(xiǎn)因素,在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住icu,胡必杰，魏麗等。中華結(jié)核和呼吸雜志 2005；28(2):112-116,抗菌藥物使用,免疫功能受損,入住 icu,copd,意識(shí) 障礙,糖尿病,機(jī)械 通氣,皮質(zhì)激 素應(yīng)用,77%,9.1%,34.7%,23.8%,29.2%,8.7%,38.6%,17.3%,mdr感染的危險(xiǎn)因素,本次感染前的90天內(nèi)接

8、受過抗生素治療 本次住院5天或5天以上 所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高 有hcap的危險(xiǎn)因素： 本次感染前的90天內(nèi)住院時(shí)間2天 居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu) 家庭輸液治療（包括抗生素） 30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶有多重耐藥菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療,american thoracic society documents. american journal of respiratory and critical care medicne 2005;171(4):388-416,hap的發(fā)病機(jī)制（1）,呼吸道防御功能受損：氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受損，上皮細(xì)胞間纖維連

9、接蛋白和siga被炎細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶所破壞，受體暴露，細(xì)菌易于黏附，氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機(jī)制受抑等。 口咽部病原體的定植：住院5d口咽部及上呼吸道為正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住icu） g-桿菌和金葡菌定植。,hap的發(fā)病機(jī)制（2）,胃內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道機(jī)：胃液ph4時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)，通過胃-食道反流至咽部，誤吸進(jìn)入下呼吸道。 g-桿菌產(chǎn)黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染。 醫(yī)源性感染：污染的器械（濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管道、吸痰管）及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致病原菌交叉感染；污染的霧化氣溶膠微粒小，直接進(jìn)入下呼吸道，多為耐藥菌。 手術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制,術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制(1),

10、發(fā)病機(jī)制與一般肺炎不同 氣管插管及全麻 正常凈化及吞噬功能受損，繞過鼻、咽天然防御機(jī)制，病原菌易于進(jìn)入并定植于下呼吸道。肌松劑易致誤吸；pederson：7021例術(shù)后病人，全麻者4.5%有術(shù)后肺并發(fā)癥，用肌松劑者達(dá)12.7%；解放軍總醫(yī)院一附院151例術(shù)后肺炎，75%為全麻者。,術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制(2),通氣方式的改變 胸、上腹部術(shù)后通氣呈持續(xù)低vt，缺乏自發(fā)性嘆息樣深吸氣，frc明顯降低，下肺微小肺不張及小氣道閉陷。 手術(shù)刺激內(nèi)臟器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺動(dòng)度減小，分泌物潴留，感染接踵而至。 上腹帶、腹脹氣和仰臥位更限制膈肌收縮，加重下肺膨脹不全。,0 1 2 3 4

11、5,腹部手術(shù)后肺功能變化,術(shù)后天數(shù),手術(shù),肺容量,呼氣流速,自發(fā)深吸氣,肺順應(yīng)性,a-ado2,分流率%,肺水含量,0 1 2 3 4 5,腹部手術(shù)后肺功能變化（肺并發(fā)癥）,術(shù)后天數(shù),手術(shù),肺容量,呼氣流速,自發(fā)深吸氣,肺順應(yīng)性,a-ado2,分流率%,肺水含量,hap,誤吸,老年 慢性呼吸病 中樞神經(jīng)病 口咽部g-菌寄殖 胃反流 大手術(shù) 留置鼻胃管 酒精中毒 低血壓 缺氧 酸中毒,免疫功能受損,嚴(yán)重基礎(chǔ)病 廣譜抗菌素 器官移植 類固醇激素,人工氣道與呼吸機(jī)械,呼吸器械污染 氣囊上分泌物下流 氣溶膠及管道冷凝水污染 介入性操作,胸腹部手術(shù),制酸劑的使用,宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植

12、和感染傾斜,微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果,確定： 經(jīng) bf 或人工氣道吸出物， ，或105cfu/ml balf 標(biāo)本，104cfu/ml 血、胸液培養(yǎng)陽(yáng)性；血、呼吸道分泌物培養(yǎng)一致病原菌 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免疫法） 肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高,微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果,有參考意義： 合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ ） 痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致 多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 肺炎支原體抗體1：32，軍團(tuán)菌抗體1：320,痰細(xì)菌學(xué)檢查,采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰 ，3% 高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。 送檢：盡量在 0.5h 內(nèi)送檢，

13、最長(zhǎng)不得2h 接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本： 鱗狀上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng),細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本,合格標(biāo)本 應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多 不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少,ppv = 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值; npv = 陰性預(yù)測(cè)值 ats 2005 hap 指南 及 autopsy study of kirtland sh. chest 1997;112:445-457.,氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性,診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌,hap的病原菌(1)

14、,多為內(nèi)源性菌、耐藥菌或混合菌，有時(shí)機(jī)會(huì)菌 g-桿菌占首位(半數(shù)以上)，銅綠、不動(dòng)、肺克、腸桿菌屬(陰溝腸)、大腸及其它腸桿菌科，沙雷、嗜麥芽 g+球菌主要為金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半數(shù)為mrsa 氣管吸出物中厭氧菌檢出率較高(誤吸),2005年ats指南,hap的病原菌(2),非氣管插管hap，肺克、大腸、金葡(mrsa)較多，氣管插管者銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽等非發(fā)酵菌較多 軍團(tuán)菌可由醫(yī)院供水污染引起；國(guó)外報(bào)道鸚鵡熱衣原體和肺炎支原體hap暴發(fā)流行 入院4天早發(fā)性hap多為cap常見菌，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；入院5天晚發(fā)性或具

15、mdr危險(xiǎn)因素的hap，極少見這類病原菌,2005年ats指南,chinet耐藥監(jiān)測(cè)菌種分布2007,ats對(duì)hap的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1 體溫上升,380c。 2 咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、叩濁等體征。 3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,血氧分壓降低。 4 胸片新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)影，可伴有空洞。 5 起病于住院72h后，術(shù)后24h后，機(jī)械通氣48h后或拔除氣管插管48h之內(nèi)（vap）。 具備5條者僅占48%；4、5+1-3中的2項(xiàng)可確診。 僅有前3項(xiàng)而未出現(xiàn)新的肺影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣炎。,2005年ats指南,我國(guó)hap診斷標(biāo)準(zhǔn),1 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重

16、，并 出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； 2 發(fā)熱； 3 肺實(shí)變體征或/和濕羅音； 4 白細(xì)胞10109/l，或4109/l，伴或不伴核左移； 5 胸片示片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液； 6 起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。 以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ards等疾病者，可臨床診斷hap 。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定,hap診斷標(biāo)準(zhǔn),hap診斷較為困難，研究表明ats診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性69%，特異性75%。 ards病人，診斷放寬，肺部新影+1項(xiàng)臨床表現(xiàn)，就應(yīng)考慮hap。 機(jī)械通氣病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血?dú)鈵夯?，?yīng)疑及vap。 粒缺、嚴(yán)重脫水

17、病人并hap時(shí)，胸片可呈陰性；10-20%肺孢子菌肺炎x線檢查正常。 胸片陰影不確定者可做ct或hrct,有助于診斷。,嚴(yán)重醫(yī)院獲得性肺炎的定義,需住icu 呼吸衰竭（需機(jī)械通氣或需35%o2以維持sao290%）胸片呈快速進(jìn)展性多葉肺炎，或肺空洞形成 低血壓或休克，器官機(jī)能障礙，嚴(yán)重?cái)⊙Y 收縮壓90mmhg，舒張壓60mmhg 需升壓藥超過4小時(shí)。 排尿20ml/h或4小時(shí)排尿80ml 需透析的急性腎衰,2005年ats指南,hap的嚴(yán)重性分級(jí),輕、中度hap：一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?天；機(jī)械通氣4天），無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯器官功能障礙。 重度hap：晚發(fā)性發(fā)病，存

18、在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定,醫(yī)院獲得性肺炎（hap）的治療,你在這里,抗生素治療死亡患者數(shù) / 患者總數(shù)(%) 經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)性治療 不正確的治療228/670 (34)52/205 (25) 正確的治療 -內(nèi)酰胺131/789 (17)109/816 (13) 氨基糖甙59/249 (24)44/193 (23) 氨基糖甙 + -內(nèi)酰胺62/327 (19)67/442 (15) 其他26/89 (29)41/222 (18),抗生素治療與病死率 單因素分析 革蘭陰性桿菌菌血癥單藥治療與聯(lián)合用藥 2124例患者 leibovici

19、et al. aac 2004,無(wú)血清濃度 * 從診斷感染起,scaglione f. ijaa-2002,院內(nèi)肺炎患者 (選擇抗菌譜和敏感性均合適的治療),mckinnon ps, davis sl. eur j clin microbiol infect dis. 2004; 23:271-288.,提高臨床療效的可能性合理用藥,正確藥物 正確劑量 正確方案,目前需要,對(duì)不斷增加的耐藥病原菌有效的抗微生物藥物 良好的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性 良好的給藥途徑 良好的耐受性 良好的成本效益,病原菌 mic,藥物,吸收 分布 代謝 清除 最佳給藥方案,感染部位濃度,轉(zhuǎn)歸,臨床療效 細(xì)菌清除率 給藥

20、方案的依從性 耐受性 好轉(zhuǎn)率 耐藥性的預(yù)防,pd,時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌 殺菌活性和抑菌活性 組織穿透性 抗菌作用的持續(xù)時(shí)間,pk,微生物學(xué),作用機(jī)制 抗菌譜,此外， 高度個(gè)體化！,選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)該想到,疑診hap、vap或hcap,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)(定量、半定量)和鏡檢,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,第2、3天評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,48-72h內(nèi)臨床改善,無(wú),有,培養(yǎng)(-),培養(yǎng)(+),培養(yǎng)(-),培養(yǎng)(+),尋找其他病原菌、合并癥、診斷或感染部位,調(diào)整抗生素，尋找其他病原菌，合并證、診斷或感染部位,考慮?？股?降階梯治療7-8天，再評(píng)價(jià),hap的診斷治療流程,2005年

21、ats指南,抗生素治療策略,疑診hap、vap 或 hcap(所有嚴(yán)重度),2005年ats指南,遲發(fā)(5天)或mdr病原菌危險(xiǎn)因素,無(wú),有,一組，有限抗菌譜抗生素治療,二組，覆蓋mdr菌的 廣譜 抗生素治療,hap的起始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,無(wú)mdr危險(xiǎn)因素早發(fā)性hap(1組)初始經(jīng)驗(yàn)治療,有mdr危險(xiǎn)因素晚發(fā)性hap（2組）初始經(jīng)驗(yàn)治療,2005年ats指南,新指南的主要方針 強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、 足量抗生素治療； 采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素； 選藥基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果； 縮短療程至必要的最短時(shí)段； 強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料。,am 2005年ats指南,降階梯治

22、療（de-escalation therapy）,對(duì)病區(qū)和icu中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，起始就應(yīng)用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物應(yīng)具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進(jìn)展及由此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級(jí)進(jìn)行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的壓力，提高效益-成本比。,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,初始經(jīng)驗(yàn)性治療是影響hap預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)驗(yàn)治療不足或不合理病死率明顯增高 及時(shí)診斷hap，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療，起病8 12h內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，4h內(nèi)用藥病死率最低。 hap的嚴(yán)重度是經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要依據(jù)。 熟知所在醫(yī)院及科室細(xì)菌學(xué)流

23、行趨勢(shì)和耐藥譜是經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物的重要依據(jù),晚發(fā)性及重度hap的經(jīng)驗(yàn)性治療,避免起始時(shí)不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟褐肝词褂糜行У目咕幬?，包括未使用抗特異性病原菌的藥物，或使用了病原菌耐藥的藥物，或延遲了有效的治療,抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（1） hap(vap)的經(jīng)驗(yàn)治療須用最佳劑量，以保證最大療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥 疑為mdr病原菌時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，但尚無(wú)資料表明優(yōu)于單藥治療 未證實(shí)霧吸抗生素對(duì)hap(vap)有益，但對(duì)mdr g-菌全身治療無(wú)效時(shí)，可作為輔助治療,抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（2） 含氨基糖苷類的聯(lián)合治療有效時(shí)，氨基糖苷類藥應(yīng)在57天后

24、停用 適當(dāng)治療的療程不宜長(zhǎng)，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的 hap應(yīng)從傳統(tǒng)的1421天縮短至7-10天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；更多選用組織濃度高、抗菌力強(qiáng)及不良反應(yīng)少的藥物；但對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、mrsa、真菌等感染，需較長(zhǎng)療程14天（短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率）,抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量 第2組經(jīng)驗(yàn)治療的成人iv用藥劑量,頭孢吡肟 1-2g 1/8-12h 頭孢他定 2g 1/8h 亞胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美羅培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，國(guó)內(nèi)600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，

25、國(guó)內(nèi)500mg/d 萬(wàn)古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h,肝、腎功能正常者,院內(nèi)感染的目標(biāo)治療,綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)esbls和ampc（bush）g-桿菌 耐甲氧西林金葡菌 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 嗜麥牙窄食單胞菌 真菌,變遷,衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(mohnarin)2006-2007年度報(bào)告,13720株銅綠假單胞菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,如何應(yīng)對(duì)綠膿桿菌的挑戰(zhàn),所有抗生素對(duì)綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對(duì)的問題 綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,有待深入研究 綠膿桿菌爆發(fā)流行與

26、醫(yī)院管理有關(guān), 非完全藥物問題, 應(yīng)考慮： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株傳播？ 是否需加強(qiáng)科室感染管理,如洗手，隔離等 較好的治療方法是聯(lián)合用藥 抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍，也可+環(huán)丙沙星,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,不動(dòng)桿菌的問題,院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在, 抵抗力強(qiáng)， 在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他g-桿菌(幾小 時(shí)到3天) 醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的g桿菌 對(duì)抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜 不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降

27、頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低 亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率,3147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,嗜麥芽窄食單胞菌,喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）+ 含酶抑 制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡 西林/克拉維酸 ）或氨曲南 復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素 + 頭孢哌酮/舒巴坦,產(chǎn)esbls 與 ampc 酶細(xì)菌的比較,編碼基因主要位于質(zhì)粒 常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，綠膿、不動(dòng)桿菌 酶抑制劑部分有效 頭酶素類常有效 碳青酶烯類最有效 三、四代頭孢等-內(nèi)酰胺類多無(wú)效,編

28、碼基因主要位于染色體 常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽(yáng)性變形、 枸櫞酸菌屬 酶抑制劑、頭酶素類無(wú)效 碳青酶烯類最有效 四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差,32家醫(yī)院1994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)esbls百分率,chinet報(bào)告 2006年產(chǎn)esbls大腸、克雷伯、奇異變形各占51.7%、45.2%及18.1%,20987株大腸埃希菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,10533株肺炎克雷伯菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑

29、巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,4157株陰溝腸桿菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,853株弗勞地枸櫞酸桿菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,772株粘質(zhì)沙雷桿菌的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2

30、6株黃桿菌的藥敏結(jié)果,抗菌素 菌株數(shù) 耐藥株數(shù)（%） 阿米卡星 26 21（81%） 妥布霉素 23 17（74%） 頭孢唑啉 22 2（100%） 頭孢他啶 26 17（65%） 頭孢西丁 24 19（79%） 頭孢哌酮 23 17（74%） 哌拉西林 24 9（38%） 亞胺培南 24 15（63%）,抗菌素 菌株數(shù) 耐藥株數(shù)（%） 慶大霉素 25 21（84%） 頭孢噻吩 21 20（95%） 頭孢呋辛 23 18（78%） 頭孢噻肟 24 18（75%） 頭孢曲松 26 18（69%） 特美丁 21 16（76%） 環(huán)丙沙星 26 6（23%） cosmz 22 7（32%） 馮加喜等，中華結(jié)核和呼吸雜志 24（6）：346，2001,耐萬(wàn)古霉素腸球菌的治療, 強(qiáng)調(diào)預(yù)防隔離 利奈唑胺（linezolid): 對(duì)vre所致肺炎有效（骨髓 抑制） 奎奴普汀/達(dá)福普