金華市職業(yè)健康檢查委托書

1、金華市職業(yè)健康檢查委托書1、 委托單位（用人單位） ：2、 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：3、 職業(yè)病危害因素名稱：粉塵、化學物質(zhì)、高溫、噪聲、電離輻射、其他。4、 體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時、應急健康檢查。5、 體檢日期：年月日。6、 體檢單位聯(lián)系人：胡建林電話：（）7、 體檢人數(shù)：人。以浙江省醫(yī)療服務價格手冊為依據(jù)，本次健康檢查費用，合計：元。8、 體檢項目：粉塵：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肺功能、胸片。化學物質(zhì)：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、超。高溫：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、心電圖。噪聲：內(nèi)科常規(guī)、五官、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、電測聽。

2、電離輻射：內(nèi)科常規(guī)、眼科、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部超、裂隙燈、外周血淋巴細胞染色體畸變分析。特殊增加項目：鉛：血鉛、；有機磷：膽堿脂酶；9、 體檢依據(jù)：中華人民共和國職業(yè)病防治法、職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法、職業(yè)健康檢查項目及周期、中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準、委托方應在體檢前提供職業(yè)健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)（表格式的人員名冊姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業(yè)病危害因素名稱）；職業(yè)危害因素檢測的濃度和強度；產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術、工藝和原材料； 職業(yè)病危害和防護措施；應急救援設施；對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責；并負

3、責受檢者的身份確認。、委托方準備工作：在委托前由用人單位填寫好職業(yè)健康體檢委托書、用人單位基本信息、職業(yè)健康檢查勞動者信息；勞動者本人填寫好職業(yè)健康檢查登記表，勞動者簽名用人單位蓋章。、體檢單位在體檢結(jié)束后一個月內(nèi)出具體檢報告。委托方在收到健康檢查結(jié)果報告后，一周內(nèi)負責將體檢結(jié)果反饋給勞動者。、費用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協(xié)議時，一次性付清健康檢查的費用。委托單位（蓋章）體檢單位（蓋章） ：金華市職業(yè)病防治所年月日年月日（該協(xié)議書一式二份）* 職業(yè)健康檢查勞動者信息表用人單位名稱：通訊地址：郵編：聯(lián)系人：職務：聯(lián)系電話：體檢類別：上崗體檢在崗體檢離崗體檢 應急體檢序號姓名性別接害

4、工 種職業(yè)病危害因素名稱聯(lián)系電話年齡工齡用人單位（蓋章）：年月日用人單位基本信息* 單位名稱（蓋章）：* 組織機構(gòu)代碼：必填* 郵編：* 通訊地址：市（縣）鎮(zhèn)（街道）* 聯(lián)系人：* 電話：* 職工總?cè)藬?shù)：* 其中女工數(shù)：* 生產(chǎn)工人總數(shù)：* 其中生產(chǎn)女工數(shù)：* 接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)：* 其中接觸有毒有害女工人數(shù)：一、 * 經(jīng)濟類型：.國有經(jīng)濟：國有企業(yè)國有獨資公司國有股份有限公司國有聯(lián)營企業(yè)國有絕對控股和相對控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)其他國有聯(lián)營企業(yè)國有絕對控股和相對控股的其他有限責任公司.集體經(jīng)濟：集體企業(yè)集體聯(lián)營企業(yè)集體股份有限公司股份合作企業(yè)以非國有控股和相對控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)其他集

5、體聯(lián)營企業(yè)私有經(jīng)濟：私營獨資企業(yè)私營合伙企業(yè)私營有限責任公司私營股份有限公司其他企業(yè)港澳臺經(jīng)濟：合資經(jīng)營企業(yè)合作經(jīng)營企業(yè)港澳臺商獨資企業(yè)港澳臺商投資股份有限公司外商經(jīng)濟：中外合資經(jīng)營企業(yè)中外合作經(jīng)營企業(yè)外商獨資企業(yè)外商投資股份有限公司二、 * 行業(yè)：煤炭：煤炭開采和洗選業(yè)石油：石油和天然氣開采業(yè)電力：電力、熱力的生產(chǎn)和供應核工業(yè)：核燃料加工核輻射加工核力發(fā)電冶金：黑色金屬礦采選業(yè)黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)煉焦有色金屬：有色金屬礦采選業(yè)有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)機械：金屬制品業(yè)通用、專業(yè)設備制造業(yè)電子：計算機及其他電子設備制造業(yè)兵器：武器彈藥制造船舶：船舶及浮動裝置制造化工：化學原料及化學品制造業(yè)醫(yī)

6、藥：醫(yī)藥制造業(yè)鐵道：鐵路運輸設備制造交通：交通運輸設備制造業(yè)交通運輸業(yè)建材：非金屬礦采選業(yè)非金屬礦物制品業(yè)建筑材料生產(chǎn)專用機械制造建筑用工程用機械制造電車制造水、煤氣的生產(chǎn)和供應建設：建筑業(yè)城市公共交通業(yè)房地產(chǎn)業(yè)地質(zhì)礦產(chǎn)：其他采礦業(yè)地質(zhì)勘查業(yè)水利：水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)農(nóng)業(yè)：農(nóng)、林、牧、漁業(yè)森林工業(yè)：林業(yè)輕工：采鹽農(nóng)副食品加工業(yè)皮革、毛皮、羽毛（絨）及其制品制造業(yè)紡織：紡織業(yè)化學纖維制造業(yè)紡織專用設備制造航空航天：航空、航天及其他專用設備制造航空航天器制造商業(yè)：倉儲業(yè)、批發(fā)和零售郵電：通訊設備制造郵政業(yè)石化工業(yè)：石油加工回收加工業(yè)：廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)其他：航空運輸住宿和餐飲業(yè)金融

7、業(yè)租賃和商務服務業(yè)科學研究和技術服務居民服務和其他服務業(yè)教育衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)文化體育和娛樂業(yè)公共管理和社會組織國際組織三、 * 企業(yè)規(guī)模：行業(yè)名稱工業(yè)企業(yè)指標名稱從業(yè)人員數(shù)銷售額資產(chǎn)總額計算單位人萬元萬元大型2000 及以上3000 及以上及以上中型2000 以下30003000 以下以下小型以下3000 以下以下注：加 * 的必填；大型和中型企業(yè)須同時滿足所列各項條件的下限指標，否則下劃一檔。四 、* 職業(yè)健康監(jiān)護情況接觸應檢實檢疑似職業(yè)病調(diào)離禁忌證職業(yè)危害因素名稱人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)體檢日期：年月日* 填寫單位（蓋章）：* 法定代表人：* 填寫人：* 填寫日期：年月日職業(yè)健康檢查登記表姓名：性別：電話（手機）：婚姻狀況：身份證號碼：聯(lián)系地址：用人單位：工種：總工齡：年接害工齡：年危害因素種類和名稱：一、職業(yè)史（由受檢人本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往史三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史：（初潮、經(jīng)期周期、停經(jīng)年齡）五、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次死產(chǎn)次，異常胎次六、煙酒史：不吸煙，經(jīng)常吸包天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲日、共年