NASIDs相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)用

1、NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)用,精選ppt,2,一位NSAIDs使用者的遭遇,澳籍華人，女性，73歲 因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院 2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg 兩周前回國(guó)，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次 入院時(shí)查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L,精選ppt,3,入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查,精選ppt,4,診斷？,NSAIDs相關(guān)性潰瘍,精選ppt,5,NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷,胃腸道損傷的流行病學(xué) 胃腸道損傷的發(fā)病機(jī)制 胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素 胃腸道損傷的防治,精選ppt,

2、6,人群中約10%在其一生中患過(guò)消化性潰瘍 消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)占國(guó)內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%32.58% 男性多于女性，其比例為25:1 臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1,消化性潰瘍流行病學(xué),精選ppt,潰瘍出血的病死率,病死率10%,ASGE National Survey 1978-79,精選ppt,8,消化性潰瘍病因變遷,近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)： 幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染 非甾體抗炎藥(NSAID) 是消化性潰瘍的最常見(jiàn)的病因。 95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。,Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of pepti

3、c ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.,精選ppt,9,阿司匹林于1889年3月6日獲專(zhuān)利，于1899年由 Bayer藥業(yè)生產(chǎn),Felix Hoffmann,阿司匹林面世,精選ppt,10,非甾體抗炎藥（Non-steroidal anti-nflammatory drugs ，NSAIDs),全球處方量第一 一億五千萬(wàn)人 藥物不良反應(yīng)明顯 占三分之一,精選ppt,11,NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害,精選ppt,12,1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析,魏紹華,李兆申等. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) 1998,精選ppt,Tramr MR et al.

4、Pain. 2000;85:169-182.,5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍 68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍 145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍 1200名患者中有1人死于出血性潰瘍,非選擇性NSAIDs會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,精選ppt,約10 % 的患者 可能出現(xiàn)死亡,消化不良: 25 - 50% 與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明確的聯(lián)系,NSAIDs相關(guān)的上消化道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)分層,Graham, Ann Intern Med 1993; 119: 257 Langman et al, Lancet 1994; 343: 1075 Larkai et al, J Clin Gastroenterol 19

5、89; 11: 158 Silverstein, Ann Intern Med 1995; 123: 241 Silverstein et al. JAMA 2000 Bombardier et al. N Eng J Med 2000,精選ppt,15,應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素,年齡 60歲 有消化性潰瘍史 大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs 合并使用類(lèi)固醇藥物 合并使用抗凝劑 伴心血管病或腎病 伴幽門(mén)螺桿菌感染,Am J Gastroenterol 1998,精選ppt,16,老年人更具危險(xiǎn)性,患關(guān)節(jié)炎的可能性大 患其他內(nèi)科疾病的可能性大 使用多種藥物可能性大,在西方國(guó)家65歲以上人群

6、 1020%服用NSAIDs,精選ppt,17,Hp感染增加潰瘍危險(xiǎn)性,% 潰瘍病人,NSAID+ Hp+,NSAID+ Hp-,NSAID- Hp+,NSAID- Hp-,O.R. 2.4,O.R. 2.1,Huang et al. Lancet 2001,Meta-analysis of 12 studies consisting of 1901 patients,精選ppt,18,內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏,Dig Dis Sci 2002,發(fā)生機(jī)制,精選ppt,19,NSAIDs對(duì)黏膜的直接毒性作用,NSAIDs多呈弱酸性, 在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài), 自由彌散出入黏膜上皮

7、細(xì)胞, 造成細(xì)胞滲透性增加 在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中, 藥物離解度增加, 形成大量的H+, 可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用, 干擾細(xì)胞代謝, 導(dǎo)致細(xì)胞死亡, 破壞上皮細(xì)胞層的完整性 NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+, 與黏液層中的HCO3-作用, 產(chǎn)生CO2, 削弱黏液HCO3-對(duì)胃黏膜的保護(hù)屏障, 使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞,發(fā)生機(jī)制,精選ppt,20,胃的高動(dòng)力狀態(tài),引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運(yùn)動(dòng) 胃高動(dòng)力狀態(tài)會(huì)引起 微血管紊亂 中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用增加 粘膜血流暫時(shí)性減少 粘膜對(duì)損傷的抵抗力降低 阿托品可抑制胃高動(dòng)力狀態(tài)，抑制消炎痛誘

8、導(dǎo)的胃損傷,Aliment Pharmacol Ther 2002,發(fā)生機(jī)制,精選ppt,21,中性粒細(xì)胞的作用,中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應(yīng)的放大過(guò)程 中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是繼胃高動(dòng)力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素,Gut 1999,發(fā)生機(jī)制,精選ppt,22,減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略,用非NSAID止痛藥 盡可能小劑量 選擇性COX-2抑制劑 聯(lián)合抗?jié)兯幬?根除幽門(mén)螺桿菌,精選ppt,預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性潰瘍和并發(fā)癥的效果,精選ppt,24,PPI對(duì)NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用 顯著

9、降低用NSAIDs 6月后再出血率（4% vs. 19%) New Eng J Med 2001 顯著降低用Aspirin 1年后再出血率（2% vs. 15%) New Eng J Med 2002,質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用,精選ppt,25,對(duì)于存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-2選擇性抑制劑 可能存在“劑量反應(yīng)” 可能有“更加安全的”療法 沒(méi)有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風(fēng)險(xiǎn)，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了 部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn) 缺乏適當(dāng)?shù)难芯?萘普生明顯是個(gè)例外 對(duì)于任何藥物，都需要權(quán)衡其的潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益,NSAIDs和心血管風(fēng)險(xiǎn),精選

10、ppt,綜合分析，不同組合，相互兼顧,Chan FKL, APDW2007,NSAIDs選擇的原則,精選ppt,27,小劑量ASA預(yù)防CV疾患的收益和風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于二級(jí)預(yù)防，抗血小板治療的收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于以往未患病人群進(jìn)行的初級(jí)預(yù)防來(lái)說(shuō)，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849-60 ASA =乙酰水楊酸; CV = 心腦血管,精選ppt,28,消化道出血 雙重抗血小板治療 同時(shí)使用抗凝劑,抗血小板療法的消化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)規(guī)則,評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,曾有潰瘍并發(fā)癥 潰瘍病史(未出血),H pylori檢查; 如有感染則需治療,多于一個(gè)危險(xiǎn)因素: 大于60歲或使用過(guò)多的 糖皮質(zhì)激素 消化不良或GERD癥狀,需要抗血小