膀胱腫瘤模板

1、1.膀胱癌2012年3月5日 入院記錄主訴：間歇無痛性肉眼血尿*年月周?，F(xiàn)病史：患者于*年月周無明顯誘因出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等。曾于*醫(yī)院就診，診斷為*，予以*（具體用藥不詳）治療，無明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解。為求進一步診治，來我院就診，查尿常規(guī)：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，門診以“膀胱腫瘤”收入院。起病以來精神、飲食、睡眠欠佳，大便可，體重減輕*千克。既往史：平素體健，無“肝炎、

2、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無“高血壓、冠心病”史，無手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：出生于原籍，無血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)，無煙酒嗜好史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，否認冶游史?；橐鍪罚?4歲結婚，配偶體健，性生活和諧；未婚；喪偶。月經(jīng)生育史：*，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史；男性患者。家族史：父母、兄弟、姐妹體健，家族中無類似患者。無傳染性疾病、遺傳性疾病家族史。體格檢查體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 / mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作。皮膚

3、粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸。毛發(fā)分布正常。淋巴結： 耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結無腫大。頭部： 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕。 眼： 眼臉無水腫，臉結合膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑34mm，對光反射、集合反射存在。 耳： 聽力佳，耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛。 鼻： 外形正常，通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛。 口腔：口唇紅潤，粘膜無潰瘍，（無koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫，雙側扁桃體無腫大，發(fā)

4、音正常。頸部： 無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部： 胸廓對稱無畸形，（女）胸式呼吸為主，乳房正常對稱，無硬節(jié)。（男）無男乳女化。呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診：呼吸運動兩側相等，肋間隙正常。觸診：兩側呼吸動度均等，兩側語震無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于右側鎖骨中線上第*肋間，肩胛下角線第X肋間，左側肩胛線第*肋間，移動度約*cm。聽診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無異常呼吸音，無干濕性啰音，語音傳導傳導正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第X肋間左鎖骨中線內（外）*（）cm，搏動范圍直徑約*（） cm。觸診：心尖

5、部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動同上。叩診： 心臟相對濁音界如下 右側（cm）肋間左側（cm）232323345679 左鎖骨中線距前正中線810cm 心界不大。聽診：心率XX次/分，心律齊，無額外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。橈動脈：脈率X次/分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部：視診：腹對稱，飽滿，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動波及腫物隆起。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy征陰性。叩診：無移動性濁音，輕度

6、鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側鎖骨中線第X肋間，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，X次/分。無血管雜音。肛門直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓痛。外生殖器：見?？魄闆r。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。?？魄闆r雙側肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)未

7、聞及血管雜音，沿雙側輸尿管走形區(qū)域無壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內，無腫大，質地適中，無觸痛。雙側附睪正常，肛門指診：前列腺大約長5cm寬5cm，中央溝淺，質韌，無結節(jié)，表面光滑，無壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無血染。輔助檢查門診（某院）某年某月某日：尿常規(guī)；B超初步診斷 膀胱腫瘤 最后診斷：住院醫(yī)師： 住院醫(yī)師：主治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2012年3月5日 首次病程記錄患者，男女，*歲，因“間歇無痛性肉眼血尿*年月周”入院。病例特點1

8、、患者于*年月周無明顯誘因出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等。曾于*醫(yī)院就診，診斷為*，予以*（具體用藥不詳）治療，無明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解。為求進一步診治，來我院就診，查尿常規(guī)：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱內實質性占位病變，門診以“膀胱腫瘤”收入院。起病以來精神、飲食、睡眠欠佳，大便可，體重減輕*千克。2、既往史：平素體健，無“肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無“高血壓、冠心病”史，無手術、外傷、輸

9、血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。3、體格檢查：體溫 ，脈搏 次/分，呼吸 次/分，血壓 / mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。全身皮膚無黃染，無瘀斑、瘀點，淺表淋巴結未捫及。頭顱無畸形，結膜無充血、蒼白，鞏膜不黃，乳突無壓痛。無鼻翼煽動，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽不紅，雙側扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不擴大，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹平，未見腸型蠕動波，腹軟，未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱無側彎，

10、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器見?？魄闆r。4、?？魄闆r：雙側肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側輸尿管走形區(qū)域無壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內，無腫大，質地適中，無觸痛。雙側附睪正常，肛門指診：前列腺大約長5cm寬5cm，中央溝淺，質韌，無結節(jié)，表面光滑，無壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無血染。5、輔助檢查：初步診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：1. 病史：老年男女性，間歇

11、無痛性肉眼血尿*年月周，為全程血尿。2. 體格檢查：下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無畸形、紅腫。膀胱雙合診：未查及明顯異常。腰腹部無膨隆，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管點無壓痛。3. 輔助檢查：尿常規(guī)：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱內實質性占位病變。鑒別診斷：1、尿路感染：常有尿頻、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、發(fā)熱等?？寡字委熡行?，B超、尿培養(yǎng)等有助鑒別。2、膀胱結石：可有血尿，但可伴排尿中斷，B超、KUB+IVU及膀胱鏡檢可排外。3、腎盂輸尿管腫瘤：可有無痛性血尿，血塊呈條索狀，靜脈尿路造影、B超、CT。等有助于鑒別。 4、良性前列腺增生

12、：亦可出現(xiàn)血尿，增生的前列腺組織可突入膀胱，但前列腺增生為老年男性，有進行性排尿困難癥狀，行膀胱尿道鏡可助鑒別。診療計劃：1. 行KUB+IVU、CT、膀胱鏡檢查、尿脫落細胞檢查等。2. 明確手術風險及禁忌癥，必要時限期手術治療。 醫(yī)師簽名：術前小結簡要病情：患者女，*歲，因“間歇無痛性肉眼血尿*年月周”入院，血尿為全程血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、血塊排出，伴腰骶部疼痛。無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無發(fā)熱、頭暈等。術前診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：輔查B超示膀胱壁增厚、毛糙，CT示，膀胱鏡，尿脫落細胞查見腫瘤細胞。手術指征：尿脫落細胞查見腫瘤細胞，膀胱鏡取活檢病理學證實惡性腫瘤，無手術絕對禁忌。

13、擬行手術名稱和方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術。擬行麻醉方式：連續(xù)硬膜外注意事項：今日22時禁食。手術者術前查看患者相關情況：患者一般情況可，情緒穩(wěn)定。術前準備情況：已簽訂手術同意書，術前準備已完善。 醫(yī)師簽名：術前簽字 患者因病于*年*月*日入我院*科。根據(jù)患方所訴病情、存在的癥狀及有關檢查，術前擬診斷為：*，擬行*手術，達到（診斷/治療）目的。手術是一種高風險、高難度的治療方法。鑒于當今醫(yī)學技術水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對安全又沒有風險的手術是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)

14、務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：1. 麻醉過程中，可能發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外危險。2. 手術過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術或僅做探查。3. 術后可能發(fā)生切口感染、化膿、瘺或竇道形成，切口不愈合，組織和器官粘連，術后再出血或再次手術的可能以及心、肝、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病本身發(fā)展所致的不良轉歸。4. 入鏡困難，無法微創(chuàng)手術，改開放手術可能（膀胱部分切除）5. 術中、術后出現(xiàn)心、肺、腦等重要器官栓塞風險。6. 術中、術后出

15、血及其他意外再次手術。7. 術后尿瘺、尿道狹窄、尿失禁、睪丸附睪炎、性功能異常等。8. 術中占位組織切除不完全，術后復發(fā)、惡化、轉移可能，切除組織性質以術后病檢為準。9. 術后需留置尿管、膀胱沖洗，可能導致感染。10. 術中需使用一次性等離子電切環(huán)。醫(yī)患雙方的共識：醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。雙方已充分了解該手術方法的性質、合理的預期目的、危險性、必要性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及利弊；對其中的疑問，已得到經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬定的手術方案。本同意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎

16、重考慮并簽字后生效。其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受到我國有關法律的保護。本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。患者或近親屬或法定代理人簽字： 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字：手術記錄手術日期：術前診斷：膀胱癌術中診斷：膀胱癌手術名稱：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術。手術者及助手：麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術經(jīng)過：1、麻醉滿意后，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2、電切鏡順利進入膀胱，見雙側輸尿管開口清晰，無噴血等異常。膀胱三角區(qū)有血凝塊。3、膀胱前壁見一帶蒂菜花狀新生物，約2x2cm2大小，表面出血、壞死，行等離子電切切除新生物，距新生物基底周圍約切至深肌層。4、充分止血，沖洗膀胱分次收集標本。5、術畢留置F20三腔氣囊尿管并持續(xù)沖洗膀胱，色清。6、送患者安返病房，切除膀胱腫瘤組織予患者家屬過目后送病檢。術中出現(xiàn)情況及處理：麻醉良好，手術過程中無閉孔神經(jīng)反射，患者生命體征平穩(wěn)，手術順利。術中出血5ml，未輸血。術后首次病程記錄手術時間：術中診斷：膀胱癌麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術。手術簡要經(jīng)過：麻醉滿意后，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。電切鏡順利進入膀胱