妊娠期糖尿病麻醉-文檔資料

1、2021/4/6,1,妊娠期糖尿病的麻醉,2021/4/6,2,妊娠合并糖尿病分類,糖尿病合并妊娠： 在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者 1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型,2021/4/6,3,妊娠合并糖尿病診斷,糖篩查試驗(yàn) 葡萄糖耐量試驗(yàn) GDM診斷與分級(jí),2021/4/6,4,50gGCT方法,隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min內(nèi)服完），1 h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。(不需空腹) 血糖78 mmol/L(140 mg/dl)為50g GCT異常

2、，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT) 50g GCT 1 h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG5.8 mmol/L(105 mg/dl)，不必再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。,2021/4/6,5,(葡萄糖耐量試驗(yàn))75g OGTT,OGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200300 ml水中，5 min內(nèi)服完 OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) （American diabete

3、s association, ADA） 空腹、服葡萄糖后1、2、3 h血糖分別為 5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L,2021/4/6,6,GDM診斷,符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)。 OGTT 4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。 50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl) FPG5.8 mmol/L (105 mg/dl) 妊娠期糖耐量受損 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)

4、FPG檢查，,2021/4/6,7,GDM分級(jí),Al級(jí)：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食控制, 餐后2 h血糖 67mmol/L (120mg/dl)。 A2級(jí): FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后h血糖 67mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰島素。,2021/4/6,8,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),類別 血糖mmol/L (mg/dl) 空腹 3.35.6 （60100） 餐后2 h 4.46.7 （80120） 夜間 4.4-6.7 （80120） 餐前30 min 3.3-5.8 （60105）,2021/4/6,9,分娩時(shí)機(jī),無(wú)妊娠并

5、發(fā)癥的GDM A1以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠； 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37 38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38 39周終止妊娠； 宮頸成熟度不好（Bishop評(píng)分6分）的產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟，,2021/4/6,10,分娩時(shí)機(jī),有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠； 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。,2021/4/6,11,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制

6、定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,2021/4/6,12,胎兒肺成熟度的判斷,GDM胎兒肺成熟的判別標(biāo)準(zhǔn)： 1、孕周：38.5周以上 2、月經(jīng)規(guī)則 3、有明確的早孕B超或12周前的婦檢 4、PG+,2021/4/6,13,產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用,擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素 密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.46.7 mm

7、oL/L(80120 mg/dl)。 血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量。,2021/4/6,14,胰島素治療,1、治療指征： 高于上述標(biāo)準(zhǔn) 2、胰島素種類：人胰島素 3、常用制劑： 起效時(shí)間 作用和高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 短效（R） 30 1-3小時(shí) 8小時(shí) 中效（N） 1.5小時(shí) 4-12小時(shí) 24小時(shí) 預(yù)混(30R) 30 2-8小時(shí) 24小時(shí) 預(yù)混(50R) 30 2-8小時(shí) 24小時(shí),2021/4/6,15,超短效人胰島素類似物,種類:門冬胰島素(insulin aspart,諾和銳,IAsp) 賴脯胰島素(insulin lispro) 機(jī)制:以單體或二聚

8、體的形式吸收,起效迅速,代謝快,可迅速恢 復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài),減少餐前低血糖的發(fā)生 藥物特點(diǎn)：5-15min起效，40-50min達(dá)峰值，最大 作用時(shí)間1-3h，降糖作用維持3-5h 模擬人類進(jìn)餐后血糖水平 （60-90min血糖達(dá)高峰，3h回到餐前水平） 用藥時(shí)間:進(jìn)餐前或餐后立即皮下注射 胰島素泵持續(xù)皮下注射,2021/4/6,16,產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 小劑量短效胰島素用量,血糖 胰島素量 靜脈滴注液體 mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h) 220） 2.5 生理鹽水,2021/4/6,17,產(chǎn)程中胰島素的應(yīng)用,1、血糖維持水平： 4.4-6.7mmol/L 2、小劑量胰

9、島素持續(xù)點(diǎn)滴： 血糖 胰島素u/h 點(diǎn)滴液體(125ml/L) 配伍 5.6 0 5%GNS/乳酸林格 5.6-7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格 500ml+4u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 12.2 2.5 NS 500ml+10u,2021/4/6,18,妊娠期糖代謝特點(diǎn),孕期糖代謝有顯著變化，在皮質(zhì)激素及胎盤催乳素抑制胰島素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原儲(chǔ)存量減少，血糖增加及餐后血糖增高維持時(shí)間延長(zhǎng)，借此可使更多的糖量透過胎盤進(jìn)入胎兒以滿足需要。,2021/4/6,19,妊娠期糖代謝特點(diǎn),由于腎小球?yàn)V出的

10、糖量超過腎小管的回收量，因此約有2030孕婦出現(xiàn)間斷性糖尿現(xiàn)象。 孕婦表現(xiàn)隱性糖尿病者，胎兒的出生體重可明顯高于一般平均體重，圍產(chǎn)期死亡率及畸形發(fā)生率也較高。,2021/4/6,20,糖尿病對(duì)妊娠的影響,生育率降低 流產(chǎn)率升高 妊娠高血壓綜合癥發(fā)生率升高 羊水過多發(fā)生率增高 產(chǎn)科感染率增加,2021/4/6,21,糖尿病對(duì)胎、嬰兒的影響,畸胎兒發(fā)生率增高 巨大胎兒發(fā)生率增高 胎兒紅細(xì)胞增多癥增多 新生兒高膽紅素血癥增多 易并發(fā)新生兒低血糖 新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率增加 胎兒及新生兒死亡率高,2021/4/6,22,術(shù)前評(píng)估,了解妊娠期糖尿病持續(xù)時(shí)間及詳細(xì)治療 1 治療的時(shí)間、方法 2 血糖控

11、制效果： 空腹血糖5.6mmol/L 餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L 糖化血紅蛋白（HbA1c）,2021/4/6,23,糖化血紅蛋白與血糖的控制情況,4%6%：血糖控制正常。 6%7%：血糖控制比較理想。 7%8%：血糖控制一般。 8%9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。 9%：血糖控制很差,有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。,2021/4/6,24,術(shù)前評(píng)估,了解靶器官累及的存在和嚴(yán)重性 1心血管病變：冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病 2腎臟病變：糖尿病腎病、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 3神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變 4視網(wǎng)膜病

12、變：糖尿病視網(wǎng)膜病、早期白內(nèi)障,2021/4/6,25,術(shù)前評(píng)估,感染幾率高，血糖控制不好的傷口可能遷延愈合 肺部感染幾率高尤其肥胖者 椎管內(nèi)穿刺應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 軟組織增厚，彈性降低?？赡苡酗D下頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)及頸椎固定增加氣管插管難度,2021/4/6,26,術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)行必要化驗(yàn)檢查 控制GDM并發(fā)癥，糾正代謝異常，改善全身癥狀 合并感染者術(shù)前積極控制感染合理應(yīng)用抗生素，處理好局部感染病灶 盡量安排為術(shù)晨首臺(tái)手術(shù)以縮短禁食時(shí)間，術(shù)前3小時(shí)停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖。,2021/4/6,27,麻醉方式選擇,椎管內(nèi)麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉：局麻藥不加腎上腺素 全麻

13、：用藥有所選擇，可能有關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征導(dǎo)致插管困難,2021/4/6,28,麻醉監(jiān)測(cè),除BP ECG SPO2外，危重產(chǎn)婦應(yīng)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)了解CVP等循環(huán)變化 加強(qiáng)呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄積 監(jiān)測(cè)尿量了解腎功能狀態(tài) 及時(shí)測(cè)定血糖隨時(shí)調(diào)整靜脈胰島素用量,2021/4/6,29,術(shù)中管理,一般的GDM患者不需要應(yīng)用胰島素 避免血糖波動(dòng)太大。麻醉中低血糖的發(fā)生時(shí)非常危險(xiǎn)的，因?yàn)橐恍┌Y狀往往被掩蓋，如出汗、不安、腹痛、頭暈等。而高血糖可能導(dǎo)致滲透性利尿、脫水。 避免血糖濃度大幅度降低還可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鉀 血糖控制不良或需要大劑量胰島素方能較好控制的患者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并相應(yīng)調(diào)整胰島素用量,2021/4/

14、6,30,術(shù)中管理,控制產(chǎn)婦空腹血糖在4.47.0mmol/L，可以按每4g糖加1U胰島素比例給予補(bǔ)液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。 擴(kuò)容一般用不含葡萄糖的乳酸鈉林格氏液 積極防止產(chǎn)婦低血壓，維持收縮壓不低于100mmHg,2021/4/6,31,GDM急性并發(fā)癥治療,低血糖：血糖2.8mmol/L，給予510%GS靜脈輸注。當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50ml,繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴。,2021/4/6,32,GDM急性并發(fā)癥治療,酮癥酸中毒：高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn) 處理方法：首劑靜注810U胰島素，隨后正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注。同時(shí)補(bǔ)液（如0.9%NS1L/30min）擴(kuò)容，適當(dāng)補(bǔ)鉀，酌情糾酸，積極解除誘因。,2021/4/6,33,GDM急性并發(fā)癥治療,高滲性非酮癥高血糖昏迷：嚴(yán)重高血糖、脫水、血漿高滲透壓、意識(shí)障礙和昏迷