外傷性腦脊液漏的治療課件

1、外傷性腦脊液漏的治療,外傷性腦脊液漏的治療,外傷性腦脊液漏的治療,外傷性腦脊液漏,外傷性腦脊液漏，是由于開放性顱腦損傷所致 1.鼻漏 多由于篩板骨折、額竇后壁骨折引起 ，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。 2.耳漏 多見于巖骨鼓室蓋部骨折所致，硬腦膜裂口可在顱中窩底或顱后窩，多伴鼓膜破裂。 3.眼漏 見于眶頂?shù)拇┩▊蚩繇敺鬯楣钦鄞唐朴材X膜伴有眶內(nèi)及眼瞼裂傷者，少見。 4.傷口漏,外傷性腦脊液漏的治療,流行病學(xué),外傷性腦脊液漏在頭部損傷病人中的發(fā)生率約為2%9%，與顱骨骨折的部位有關(guān)，與腦損傷的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)。 小兒較少見，成人與兒童發(fā)生率之比約為101。 （2歲以下的小兒發(fā)生率明顯較低，可能由于顱骨

2、較軟，特別是篩竇處具有軟骨性質(zhì)，不易發(fā)生骨折。此外，額竇和蝶竇此時(shí)還未發(fā)育完全。）,外傷性腦脊液漏的治療,病因,多發(fā)生于顱底骨折 （顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密，顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間又多纖維性粘連，骨折常伴有硬腦膜及蛛網(wǎng)膜撕裂，發(fā)生腦脊液漏，故腦脊液漏，腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。） 少見于顱蓋部開放性骨折 （顱腦外傷能夠及時(shí)清創(chuàng)處理，修補(bǔ)縫合硬膜，故少見。）,外傷性腦脊液漏的治療,發(fā)病機(jī)制,腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)，空氣亦能逆行逸入造成

3、氣顱。 腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩骨折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏 其原因可能因顱底骨質(zhì)較薄、硬腦膜貼附緊密；顱前窩有篩板，篩竇、額竇及蝶竇與鼻腔相通；顱中窩有巖骨內(nèi)含中耳鼓室，外接耳道內(nèi)通耳咽管；顱底又鄰近腦池，故而較易引起腦脊液漏。,外傷性腦脊液漏的治療,發(fā)病機(jī)制,與此相反，在兒童由于顱骨較軟、富于彈性，且鼻旁竇尚未發(fā)育完全 因此 兒童的外傷性腦脊液鼻漏發(fā)生率不足1%。不過，小兒的鼓室、乳突氣房發(fā)育較早，故腦脊液耳漏并不少見。,外傷性腦脊液漏的治療,發(fā)病機(jī)制,急性期腦脊液漏：多數(shù)于傷后立即出現(xiàn)或于數(shù)天內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)在1周左右自行封閉愈合。 延遲性腦脊液漏；少數(shù)病人遲至數(shù)月甚至數(shù)年之后始

4、出現(xiàn)且常遷延不愈，時(shí)停時(shí)漏，往往導(dǎo)致顱內(nèi)繼發(fā)感染、反復(fù)發(fā)作性腦膜炎。,外傷性腦脊液漏的治療,臨床表現(xiàn),1.漏腦脊液 多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個(gè)別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)出現(xiàn)，某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液，急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。 2.頭痛、頭暈 由于腦脊液流失所致。漏液多時(shí)可引起低顱壓綜合征。,外傷性腦脊液漏的治療,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥： 1.腦神經(jīng)損害 篩板骨折引起的腦脊液鼻漏可伴有一側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失，個(gè)別蝶竇骨折或眼漏傷員可伴有視神經(jīng)或眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。巖骨骨折后常有面神經(jīng)及聽神經(jīng)損傷，偶爾可致展神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷。 2

5、.顱內(nèi)感染 腦脊液漏的最大危害是引起腦膜炎，可呈反復(fù)多次發(fā)作，致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌。 3.張力性氣顱,外傷性腦脊液漏的治療,診斷,病史 體檢 鼻腔與外耳道出血，骨膜穿孔，“熊貓眼”征，BETTLE斑等 實(shí)驗(yàn)室檢查 漏液中糖濃度，氯濃度， 2轉(zhuǎn)鐵蛋白,外傷性腦脊液漏的治療,診斷,顱骨X線平片 鼻漏者多可發(fā)現(xiàn)額骨、額竇、眶頂、篩板或蝶骨骨折，有時(shí)鼻旁竇內(nèi)可見液平面，耳漏者可見巖骨骨折、乳突氣房模糊。 顱腦CT掃描 CT掃描是惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法，平掃陽性率可達(dá)50%，腦池造影后掃描則可達(dá)69%。掃描時(shí)應(yīng)注意不同部位采用不同方法 一般采用額狀、冠狀掃描及矢狀重建，三維圖像

6、觀察以求得診斷。,外傷性腦脊液漏的治療,影像學(xué)表現(xiàn),外傷性腦脊液漏的治療,影像學(xué)表現(xiàn),外傷性腦脊液漏的治療,診斷,放射性核素腦池造影，可采用131I標(biāo)記的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA經(jīng)腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔行腦池造影，觀察漏孔部位或采用水溶性造影劑（室椎影 Metrizamide）注入蛛網(wǎng)膜下腔，在透視下調(diào)節(jié)病人體位，使造影劑進(jìn)入腦底部腦池，然后行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位,外傷性腦脊液漏的治療,放射性核素腦池造影,外傷性腦脊液漏的治療,Blue Light Endoscope,外傷性腦脊液漏的治療,治 療,外傷性腦脊液漏的治療,1.非手術(shù)治療,宜取頭高30臥向患

7、側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附，鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道時(shí)囑傷員不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通暢，以防逆行感染，或造成顱內(nèi)積氣，不利于破口粘連與愈合。,外傷性腦脊液漏的治療,1.非手術(shù)治療,配合持續(xù)腰大池外引流術(shù) 引流量：150250ml/d 時(shí)間：37d，不超過14d 優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng),外傷性腦脊液漏的治療,2.手術(shù)療法適應(yīng)證,需行手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2-5%。 （1）腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈。（2）曾并發(fā)腦膜炎者。（3）顱底骨折線較寬者。（4）遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者。 （5）并發(fā)鼻旁竇炎及張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內(nèi)者,外傷性腦脊液漏的治療,

8、3.手術(shù)方法,手術(shù)入路分顱外、顱內(nèi)兩種。 顱外入路主要由內(nèi)眥-鼻旁切口用肌肉填塞篩竇或經(jīng)鼻中隔進(jìn)入填塞蝶竇。,外傷性腦脊液漏的治療,顱外入路,外傷性腦脊液漏的治療,外傷性腦脊液漏的治療,顱內(nèi)入路,外傷性腦脊液漏的治療,3.手術(shù)方法,顱內(nèi)入路可根據(jù)骨折走行及腦脊液漏口情況而定。鼻漏可采用單側(cè)額瓣或冠狀切口，于顱前窩找到破口，嚴(yán)密縫合硬腦膜，或用肌肉填塞，筋膜修補(bǔ)，明膠海綿，生物膠水等。,外傷性腦脊液漏的治療,1）腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)：,術(shù)前必須認(rèn)真作好漏孔的定位。確定漏口位置之后，可行患側(cè)或雙側(cè)額部骨瓣開顱 首先應(yīng)通過硬腦膜外探查，按術(shù)前疑及的部位將硬膜自額竇后壁、眶頂 蝶嵴或篩板區(qū)小心分離。凡漏孔

9、所在處?？梢娪材X膜增厚并陷入骨折縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴(kuò)大。顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內(nèi)，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫(yī)用凝膠封閉顱骨裂口。然后 密切縫合或修補(bǔ)硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜 骨膜或帽狀腱膜作為修補(bǔ)片，縫合務(wù)求嚴(yán)密完善。若漏口較大或經(jīng)硬腦膜外有困難時(shí)，即可瓣?duì)钋虚_硬腦膜 抬起額葉底部經(jīng)硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口 通常漏孔多位于篩板區(qū)、額竇后壁、鞍內(nèi)或鞍旁，偶爾也可能發(fā)生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網(wǎng)膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質(zhì)增生，有時(shí)還可見到炎性肉芽組織 甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將黏附在漏孔處的腦組織分離

10、、抬起，再將漏口部炎性組織刮凈， 電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫(yī)用膠填堵，其上再用手術(shù)區(qū)可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上 然后嚴(yán)密縫合或用醫(yī)用膠貼牢、壓緊。,外傷性腦脊液漏的治療,修補(bǔ)額竇,外傷性腦脊液漏的治療,篩竇修補(bǔ) （硬膜外入路）,外傷性腦脊液漏的治療,篩竇修補(bǔ) （硬膜內(nèi)入路）,外傷性腦脊液漏的治療,2）腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù),：術(shù)前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進(jìn)入中耳腔經(jīng)破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏；因顱后窩骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內(nèi)耳漏。兩者手術(shù)入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補(bǔ)顱中窩耳漏，以外耳

11、乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近顱中窩。先經(jīng)硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區(qū)有無漏孔,外傷性腦脊液漏的治療,2）腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù),外傷性腦脊液漏的治療,3）腦脊液傷口漏（皮漏）：,首先應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行非手術(shù)治療 大力控制感染，同時(shí)在距傷口漏以外（6cm）頭皮完好處行腦室穿刺、或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎癥，可剪除皮緣壞死部分，然后全層縫合。若有急性炎癥，應(yīng)清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續(xù)更換敷料，使肉芽組織健康生長(zhǎng)。待急性炎癥控制后再行次期縫合或于肉芽面上植皮消滅創(chuàng)面 封閉漏口。,外傷性腦脊液漏的治療,并發(fā)癥及處理原則,腦膜炎 發(fā)生率5%-30%，多發(fā)生在傷后1月，且有反復(fù)發(fā)作的傾向，應(yīng)給予足量廣譜的抗生素應(yīng)用。 低顱壓頭痛 直立