DRGs在美國的發(fā)展及在我國的應(yīng)用對(duì)策

1、drgs在美國的發(fā)展及在我國的應(yīng)用對(duì)策一、產(chǎn)生背景美國政府在肯尼迪總統(tǒng)的倡導(dǎo)下，從1965年起向部分國民提供健康保健補(bǔ)貼，即老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金（medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（medicaid），這一舉動(dòng)為美國社會(huì)福利事業(yè)帶來了福音。但在1983年以前，美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)組織都是采取實(shí)報(bào)實(shí)銷的方式，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用-老年醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理都向醫(yī)院支付費(fèi)用。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增加，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，大大超出了美國gdp的增長速度。1965-1980年間美國的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由占gdp的2.0%激增至3.8%。如果不

2、采取有效措施對(duì)醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制，老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)到1998年將全部耗盡。當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)1990年全國衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用總支出將達(dá)到3550億美元，其中54%的醫(yī)療費(fèi)用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用的劇增給美國政府帶來了嚴(yán)重的財(cái)政威脅，實(shí)行合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。二、輔助系統(tǒng)（一）icd-9-cm系統(tǒng)icd-9-cm（第九版國際疾病臨床分類系統(tǒng)）是1979年被美國改良應(yīng)用的，這個(gè)系統(tǒng)是為美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助中心的drgs研制的。icd-9-cm一直應(yīng)用于所有美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療救助，以及住院患者繳費(fèi)的支付核算，它包括3部分：第一和第二部分描述各種疾病、外傷、損傷和其

3、它健康問題的診斷、癥狀和病因；第三部分包括患者的就醫(yī)、診療以及醫(yī)療補(bǔ)助的過程。1985年9月成立了其調(diào)整的維護(hù)組織，該組織是一個(gè)中央多部門合作的組織，由美國國家健康統(tǒng)計(jì)中心和美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心與窮人醫(yī)療救助基金服務(wù)中心（centersformedicare&medicaidservicescms）共同領(lǐng)導(dǎo)。其職能是維護(hù)和更新國際疾病分類系統(tǒng)，同時(shí)負(fù)責(zé)系統(tǒng)變化的確認(rèn)、公布勘誤表和附錄表等工作。同時(shí)，規(guī)定該組織每年負(fù)責(zé)提出兩個(gè)系統(tǒng)調(diào)整與完善的草案，由社會(huì)組織參與評(píng)議，經(jīng)美國馬里蘭州的巴爾的摩市cms辦公室會(huì)議評(píng)議通過。兩個(gè)草案中通過的修改條例，將在美國聯(lián)邦注冊(cè)（federalregister

4、）上公布，并于當(dāng)年10月1日生效，公布3個(gè)月后正式應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。（二）ccs系統(tǒng)為滿足更全面具體的將疾病分類的需要，美國國家衛(wèi)生籌資管理局（hcfa）進(jìn)一步設(shè)計(jì)了疾病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)（comp-licationsorcomorbiditiessystemccs），該系統(tǒng)中包括了眾多疾病的并發(fā)癥與合并癥，以及美國國家衛(wèi)生籌資管理局規(guī)定的約3000個(gè)疾病的診斷代碼。該系統(tǒng)十分龐大，涵蓋了從主要的重大疾病到諸如尿道感染的小病，主要應(yīng)用于病情較重患者的附加診斷和二次分類。本文提及的ccs指的是美國國家衛(wèi)生籌資管理局的官方版本，不包括其他組織的改版。三、演變過程（一）最初的drgs系統(tǒng)

5、最初的疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（drgs）是一個(gè)將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來的付費(fèi)方案，是用于根據(jù)消費(fèi)水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)。美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度付費(fèi)方式，該系統(tǒng)在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面作出了巨大貢獻(xiàn)，被世界上許多國家借鑒為醫(yī)療衛(wèi)生支出的依據(jù)。（二）drgs在美國的發(fā)展美國國家衛(wèi)生籌資管理局drgs系統(tǒng)的發(fā)展主要經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：1、第一代drgs（medicare-drgs）：這是由耶魯大學(xué)mill等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成的，資料取自新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州共70萬份出院病例的總結(jié)，首次根

6、據(jù)解剖學(xué)與病理生理特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，將所有的病例劃成83個(gè)主要診斷類目，再按第一診斷、第二診斷（ccs）的應(yīng)用，主要手術(shù)操作、年齡等因素進(jìn)行劃分，最后將疾病分成492個(gè)單病種，每個(gè)病種的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和統(tǒng)一的住院天數(shù)。2、第二代drgs（refined-drgs）：國家國家衛(wèi)生籌資管理局認(rèn)為ccs的應(yīng)用可能與國家醫(yī)療資源的大幅度增長有關(guān)，因此，美國國家衛(wèi)生籌資管理局和耶魯大學(xué)的衛(wèi)生系統(tǒng)管理組織合作，于1985年完成了refined-drgs的研制，并以此構(gòu)成了新的衛(wèi)生保險(xiǎn)付費(fèi)基礎(chǔ)。其資料來自美國2100家醫(yī)院中的332家醫(yī)院，按醫(yī)院的分布、地位、功能及大小不同分層隨機(jī)抽樣40萬份病例。

7、這項(xiàng)研究將所有屬于ccs的二次診斷分成136個(gè)二次診斷組，每個(gè)組又被分成若干個(gè)并發(fā)癥與合并癥復(fù)雜程度等級(jí)。將外科病人的二次診斷分成4個(gè)并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜組，即無并發(fā)癥和合并癥、中度并發(fā)癥和合并癥、重度并發(fā)癥與合并癥及極重度并發(fā)癥與合并癥；將內(nèi)科病人的二次診斷也分成4個(gè)并發(fā)癥和合并癥的復(fù)雜組。同時(shí)，所有以前的按年齡、并發(fā)癥和合并癥的分組都停止使用。進(jìn)行二次診斷分組的過程中，患者被安排到相應(yīng)的最嚴(yán)重的分組中，附加診斷的例數(shù)不影響分組（以最嚴(yán)重分組為準(zhǔn)）。第二代drgs采用了icd-9-cm分類編碼，在第一代drgs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)信息，如增加了患者入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代drgs組內(nèi)的病例具

8、有相同的臨床特點(diǎn)、住院天數(shù)和衛(wèi)生資源消耗。第二代drgs第10版共有1170個(gè)單病種分組，1985年應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)中。3、第三代drgs（all-patient-drgs）：1987年，紐約州衛(wèi)生部和位于猶他州鹽湖城的3m衛(wèi)生信息系統(tǒng)（3mhealthinformationsystems-3mhis，該系統(tǒng)為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等衛(wèi)生軟件和信息服務(wù)）合作，對(duì)drgs最初幾年實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的技術(shù)上的錯(cuò)誤和遺漏提出了修改方案。第三代drgs是drgs系統(tǒng)的又一進(jìn)化，其分類主要考慮了下面8個(gè)因素：（1）主要診斷；（2）附加診斷；（3）主要手術(shù)；（4）重要的合并癥和并發(fā)癥；（5）年齡（以17歲區(qū)別成

9、年人和未成年人）；（6）新生兒體重；（7）昏迷時(shí)間；（8）是否死亡。疾病診斷分組增加到785個(gè)，并停止使用了其中部分分組，實(shí)際最終共有641個(gè)單病種分組。第三代drgs較其前兩個(gè)drgs版本具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）分組條件更為全面，能夠更好地反映疾病的復(fù)雜性、病情的嚴(yán)重度和醫(yī)療服務(wù)的使用強(qiáng)度，臨床相關(guān)性更為緊密；（2）覆蓋面更廣泛，更符合實(shí)際。第三代drgs系統(tǒng)包括了所有患者；（3）對(duì)美國國家衛(wèi)生籌資管理局的老年人保險(xiǎn)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的不足作了許多修訂。1988年9月公布了第三代drgs分組，美國政府于1995年1月1日宣布老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度按第三代drgs分組第12版（共641個(gè)單病種分組）方案支付住

10、院費(fèi)用。4、第四代drgs（severitydrgs）：1993年美國國家衛(wèi)生籌資管理局再一次對(duì)應(yīng)用到drgs的并發(fā)癥和合并癥目錄進(jìn)行校改，本次校改排除了與妊娠、新生兒、小兒有聯(lián)系的drgs。新的并發(fā)癥和合并癥應(yīng)用第三代drgs的目錄作為最初版本，應(yīng)用大量的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)將附加診斷分成無并發(fā)癥和合并癥、無主要并發(fā)癥和合并癥及重度并發(fā)癥和合并癥。所有應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)中的疾病診斷分組的其他并發(fā)癥和合并癥都被取消，并追加24個(gè)病種分組，共計(jì)652個(gè)病種分組。在第四代drgs系統(tǒng)中，同第二代drgs的要求一樣，患者被分到次級(jí)分組的二次診斷嚴(yán)重程度最高的分組中，與附加診斷的數(shù)量無關(guān)。美國國家衛(wèi)生籌資管理局1

11、994年發(fā)布了第四代drgs的信息，但沒有正式宣布它的生效公告，第四代drgs沒能在美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)上發(fā)揮作用。5、第五代drgs（all-patientrefined-drgs）：aprdrgs是以第三代drgs為基礎(chǔ)研制出來的。第五代drgs將新生兒排除在外，取消了第三代drgs原有的年齡、并發(fā)癥和合并癥分組，取而代之的是兩個(gè)系列的四個(gè)次級(jí)分組。一個(gè)系列闡述患者疾病的嚴(yán)重程度，另一個(gè)系列闡述患者的死亡危險(xiǎn)程度；兩個(gè)系列各分為輕微、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重（疾病嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)程度）4個(gè)次級(jí)分組。在給病人進(jìn)行分組時(shí)，不僅考慮了最嚴(yán)重的一個(gè)附加診斷，還考慮了各種二次診斷的相互作用。每個(gè)病人都分

12、別在疾病嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)程度中分組，即病人要在第五代drgs中分別在基本診斷分組、次級(jí)診斷分組的嚴(yán)重性、死亡危險(xiǎn)程度中進(jìn)行描述。這樣就可以從并發(fā)癥與合并癥等多方面給病人的健康狀況作全面的描述，進(jìn)而彌補(bǔ)先前很多無并發(fā)癥和合并癥診斷患者分組的不足。結(jié)果在第三代drgs和老年醫(yī)療保險(xiǎn)drgs中，被認(rèn)為是無并發(fā)癥和合并癥的1693個(gè)診斷被分到了的中度、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重次級(jí)分組中；418個(gè)有一個(gè)無并發(fā)癥或合并癥的診斷被分到輕微的次級(jí)分組中。最終共計(jì)得出1350個(gè)疾病分組。并于1998年正式應(yīng)用于美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中，以后每?jī)赡晷薷囊淮巍?、第六代drgs（internation.l-refineddr

13、gs）：美國最大的為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3m衛(wèi)生信息系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)各國家之間在實(shí)施前瞻性支付制度的政策時(shí)，出現(xiàn)了下面的矛盾：每個(gè)國家都要有獨(dú)特的適合自己的drgs；國家和國家之間不能實(shí)現(xiàn)drgs的比較；沒有一個(gè)一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3m衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的drgs-國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應(yīng)用自己的診斷和操作代碼，然后，應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對(duì)各國的診斷代碼進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到適應(yīng)每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)承受能力的需要。這就需要一個(gè)準(zhǔn)確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達(dá)到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類系統(tǒng)（w

14、hoicd-10）可以滿足icd-9-cm不能滿足的要求。各國從應(yīng)用icd-9-cm到whoicd-10系統(tǒng)轉(zhuǎn)型的世界性衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付系統(tǒng)逐漸形成。國際化的單病種分組系統(tǒng)建立在第三代drgs和第五代drgs的精髓基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，而且成為支出的評(píng)估系統(tǒng)。它包括330個(gè)基礎(chǔ)drgs分組，每個(gè)基礎(chǔ)的drgs分組包括三個(gè)嚴(yán)重性程度次級(jí)分組，附加兩個(gè)誤差型國際單病種分組共計(jì)992個(gè)drgs分組，在美國應(yīng)用時(shí)，有幾個(gè)分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點(diǎn)是可以作自身內(nèi)部修改，并有很多其它的用途：（1）決定病人直接護(hù)理的方案；（2）統(tǒng)計(jì)報(bào)告；（3）補(bǔ)助資金的計(jì)算；（4）決策的自動(dòng)支持

15、；（5）基準(zhǔn)的計(jì)算；（6）臨床實(shí)驗(yàn)。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進(jìn)和完善。四、drgs對(duì)美國的影響drgs系統(tǒng)-預(yù)付制度是美國醫(yī)院在出院患者中提供服務(wù)補(bǔ)償?shù)闹Ц吨贫?，出院病人按其所屬drgs費(fèi)用率進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院自負(fù)盈虧。這樣，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知醫(yī)療資源消耗的最高限額，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中節(jié)約費(fèi)用，提高效率并保證質(zhì)量。美國1983年實(shí)施以來，該制度對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)院工作效率，保持醫(yī)療質(zhì)量及推動(dòng)醫(yī)院間評(píng)估起到一定的作用。美國醫(yī)療費(fèi)用的增長率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院

16、率1年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。將近40年的實(shí)踐證明，按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度已經(jīng)達(dá)到許多預(yù)期目標(biāo)：一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率；因?yàn)榭s短住院天數(shù)不是臨床醫(yī)生所能完成的，由此促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作，以縮短住院天數(shù)；加強(qiáng)了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證患者在drgs最高限額內(nèi)滿意出院，而同時(shí)有所結(jié)余。按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度，在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些負(fù)面影響：一是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；二是醫(yī)院在診斷過程中，有按收費(fèi)高的病種

17、診斷攀升的傾向；三是私立醫(yī)院不愿收治重病人；四是部分醫(yī)院因收人減少，被迫取消了某些開銷大，社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目；五是存在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，阻礙技術(shù)進(jìn)步等問題。另外，關(guān)于各種drgs的分類方法也都存有爭(zhēng)議。2000年美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)的成效：在1964年，美國幾乎一半的老年人沒有任何的保障制度，到2000年97%的美國老年人加入了老年醫(yī)療保險(xiǎn)。美國的老年醫(yī)院保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了9300多萬低收入老年人和身體有某種缺陷的人，可以說所有的美國老年人都有某種醫(yī)院保障，保證了他們獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。已有超過3900萬人即美國人口的1/7加入了老年醫(yī)療保險(xiǎn)中，預(yù)計(jì)在2030年將增加一倍，超過7700萬即

18、22%的美國人參加保險(xiǎn)。1999年參加美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)的人平均消耗資金5410美元，國家老年醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)支出2120億美元。2004年醫(yī)療保險(xiǎn)也提高了美國老年人的平均年齡，同時(shí)，形成了一個(gè)安全網(wǎng)，防止數(shù)百萬的美國老年人因疾病和殘疾導(dǎo)致的貧困。據(jù)報(bào)道，1959年大約有35.2%的美國老年人生活在貧困線以下，到2000年這個(gè)數(shù)字只有10%。老年醫(yī)療保險(xiǎn)降低了美國老年人個(gè)人醫(yī)療支出的比例，在美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)以前，美國老年人需個(gè)人支付53%的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，而在1975年為29%，1997年己經(jīng)降到18%。老年醫(yī)療保險(xiǎn)保證和支持著美國的醫(yī)療收入，其支付美國的衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)總費(fèi)用從1970年的總

19、消費(fèi)的11%到2000年的21%，占支付美國醫(yī)院總收入的32%。美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)提供給城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)人員財(cái)政上的支持，2000年為沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保障和有醫(yī)療保險(xiǎn)保障但仍需要衛(wèi)生服務(wù)幫助的美國人提供46億美元的免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)。可見，按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度為美國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)作出巨大貢獻(xiàn)。隨著drgs在世界范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，人們關(guān)心的問題除了衛(wèi)生資源的使用、支出、價(jià)格外，還包括以下問題：從總體資源和結(jié)果測(cè)量的角度進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；評(píng)價(jià)住院病人死亡率的差異；實(shí)施和支持多方位評(píng)定的臨床路徑；發(fā)展能持續(xù)提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的項(xiàng)目；支持以中介形式的管理、計(jì)劃衛(wèi)生資源和服務(wù)的系統(tǒng)；運(yùn)用從總體角度預(yù)測(cè)和分配支

20、出的方針。為了更好地管理和簡(jiǎn)化按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度，美國單病種的發(fā)展和應(yīng)用不適于下列醫(yī)院：康復(fù)性醫(yī)院（包括在急性護(hù)理醫(yī)院的康復(fù)單元）；精神病醫(yī)院（包括在急性護(hù)理醫(yī)院的精神病護(hù)理單元）；長期護(hù)理性疾病的醫(yī)院（ltch）。按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度在美國施行以來成果顯著，這種方式既給醫(yī)院有一定的經(jīng)濟(jì)刺激，提高了衛(wèi)生資源的效率，節(jié)省衛(wèi)生資源總消耗，又提供了大范圍的衛(wèi)生服務(wù)，確實(shí)起到了控制住院費(fèi)用效果的同時(shí)，既增加了衛(wèi)生資源分配的平衡性，又提高了美國人的健康質(zhì)量。美國的drgs-pps系統(tǒng)己經(jīng)趨于成熟，并還在美國政府的大力支持下不斷完善。五、我國對(duì)drgs的探索性研究和實(shí)施drgs的重大

21、意義近年來，國內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)院開始研究drgs付費(fèi)方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試應(yīng)用drgs系統(tǒng)機(jī)制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學(xué)院校和管理部門陸續(xù)開展drgs的研究，研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”；天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種drgs新模式研究”；解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取aid算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實(shí)驗(yàn)研究，但已經(jīng)初步證明drgs機(jī)制，對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。我國是個(gè)發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源缺乏，醫(yī)療體制也不同于美國，但我們同樣面臨著對(duì)醫(yī)院的產(chǎn)出進(jìn)行客觀

22、評(píng)估及如何控制醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的問題。同時(shí)我國的醫(yī)院按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)行多年來，雖然把診斷治療、基本服務(wù)和儀器設(shè)備的應(yīng)用都細(xì)化到每一個(gè)項(xiàng)目，但由于缺乏疾病診療規(guī)范，也無類似drgs的按疾病診斷分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院在項(xiàng)目服務(wù)的數(shù)量和范圍上變化的空間非常大，由此也導(dǎo)致了許多不必要的醫(yī)療服務(wù)和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。特別是我國醫(yī)院市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，醫(yī)療服務(wù)方面醫(yī)生和病人信息（知情）的不對(duì)等，以及在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院會(huì)提供一些沒有必要的新項(xiàng)目，同時(shí)增加服務(wù)的次數(shù)；醫(yī)生向病人開大處方、大檢查，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”這一怪現(xiàn)象的出現(xiàn)，也就具有了普遍性。通過國外對(duì)drgs的成功應(yīng)用和國內(nèi)探索性實(shí)驗(yàn)的階段性成果

23、，我們認(rèn)為drgs付費(fèi)方式能夠更全面、有效控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。drgs的實(shí)施對(duì)提高醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理有著深遠(yuǎn)意義，有利于節(jié)約有限的衛(wèi)生資源；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于鞏固和完善我國城鄉(xiāng)正趨于健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；有利于遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。尤其是作為一種醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式，更能有效控制供方誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)，從而激勵(lì)其節(jié)約醫(yī)療資源。drgs的應(yīng)用對(duì)提高我國醫(yī)院管理也有一定的意義：?jiǎn)尾》N管理通過平均住院日數(shù)、醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制，保證了醫(yī)療質(zhì)量；可以總結(jié)出病種與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)院欠款率；在患者住院期間使用單病種付費(fèi)來控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化，對(duì)醫(yī)院

24、經(jīng)營管理有促進(jìn)作用；同時(shí)，通過加強(qiáng)成本核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)在業(yè)務(wù)收入中的比重等來控制單病種費(fèi)用，提高了醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力。六、我國drgs研究存在的問題和應(yīng)用對(duì)策1、存在問題對(duì)于我國的drgs研究與應(yīng)用，還存在以下一些主要困難和問題：我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立健全一個(gè)完整、充分可靠的住院病人電子信息系統(tǒng)；明確的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)尚待建立等；有些醫(yī)院的病歷書寫與疾病編碼還未按icd-9-cm系統(tǒng)完全統(tǒng)一；醫(yī)院費(fèi)用管理制度不健全；醫(yī)院大量的資料沒有計(jì)算機(jī)管理，各個(gè)部門的信息難以集中分析。另外，單病種付費(fèi)方式將徹底改變我國的醫(yī)院付費(fèi)制度，相關(guān)部門還需進(jìn)一步了解drgs系統(tǒng)，以及它將為我國醫(yī)療保險(xiǎn)

25、系統(tǒng)帶來的好處，所以在改革方面顯得謹(jǐn)慎而緩慢。全國的drgs研究目前還尚處于小規(guī)模的部分病例實(shí)驗(yàn)性嘗試階段，目前在部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行單病種的實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用。2、應(yīng)用對(duì)策（1）研制出具有我國特色的drgs系統(tǒng)具有重要的意義，我們認(rèn)為我國應(yīng)該首先建立自己的急性病人信息庫，在這個(gè)系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立的所有系統(tǒng)和制度都適合我國自己的國情。信息庫的病人應(yīng)來源于各級(jí)別的醫(yī)院，并包括以下的內(nèi)容：患者性別和年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱程度、住院當(dāng)天的狀況、主要診斷、附加診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）、診檢技術(shù)復(fù)雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術(shù)和手術(shù)大小、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（包括主要的費(fèi)用項(xiàng)目和主要藥費(fèi)）、

26、主要治療操作與技術(shù)強(qiáng)度、護(hù)理以及最終治療結(jié)果，然后，根據(jù)急性病人信息庫建立并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)，在此系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合急性住院病人病情的嚴(yán)重程度，建立我國自己的急性住院病人臨床復(fù)雜程度系統(tǒng)。為了與國際醫(yī)療保險(xiǎn)體系接軌，從而進(jìn)行比較和相關(guān)的研究，我國可以直接應(yīng)用國際上的who-icd-10系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分類標(biāo)準(zhǔn)。（2）在實(shí)施單病種付費(fèi)方式方面，由于我國醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜和龐大，同時(shí)考慮到研制出一個(gè)完善、適應(yīng)我國國情的drgs系統(tǒng)的艱難性和一次醫(yī)療資源消耗的巨大性，我國可以考慮在條件成熟的地區(qū)優(yōu)先施行部分常見病種的drgs系統(tǒng)。最初的drgs系統(tǒng)應(yīng)由研究醫(yī)療保險(xiǎn)的專家，在各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生和各個(gè)衛(wèi)生部門專家

27、的輔助下，通過對(duì)我國急性住院病人信息系統(tǒng)內(nèi)的急性住院病人疾病分類和統(tǒng)計(jì)分析，研制我國第一版drgs系統(tǒng)。病種的選擇原則應(yīng)符合下列條件：第一，同其他的病種相比診斷相對(duì)明確統(tǒng)一；第二，治療方法相對(duì)一致，治療程序相對(duì)穩(wěn)定；第三，病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等；第四，包括部分病種的并發(fā)癥和合并癥的分類；第五，分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫(yī)療費(fèi)用的比例。在某地區(qū)施行部分病種的drgs的同時(shí)，大量收集各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生和相關(guān)衛(wèi)生部門的反饋意見，再從理論和統(tǒng)計(jì)分析兩個(gè)方面考慮反饋信息，并對(duì)現(xiàn)有的drgs系統(tǒng)中不合理或已經(jīng)過時(shí)的方面進(jìn)行修改。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)地根據(jù)國際上的疾病分類系統(tǒng)的變化

28、進(jìn)行更新。由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和治療手段日新月異的發(fā)展，以及社會(huì)消費(fèi)水平和消費(fèi)意識(shí)的不斷變化，應(yīng)定期對(duì)我國drgs系統(tǒng)進(jìn)行修改和完善，同時(shí)不斷增加病種數(shù)，直到達(dá)到囊括所有的病種；盡快建立和完善我國自己的drgs系統(tǒng)，從而直接為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革服務(wù)，與世界醫(yī)療保險(xiǎn)改革接軌；更合理均衡地分配我國衛(wèi)生資源，為提高我國公民的健康服務(wù)。相關(guān)鏈接1、什么是drgsdrgs（diagnosisrelatedgroups）譯作診斷相關(guān)分組，是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診

29、斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。drgs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。drgs的指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。在實(shí)施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進(jìn)一步的優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用；有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用；為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類方法。drgs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重

30、程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會(huì)有不同的drg編碼相對(duì)應(yīng)。2、drgs與單病種收費(fèi)國內(nèi)許多研究類文章有意無意地模糊了二者的不同，甚至將單病種付費(fèi)說成是中國化的drgs,這在理論上是錯(cuò)誤的，用以指導(dǎo)實(shí)踐是有害的。drgs與單病種收費(fèi)控制的不同之處在于：（1）drgs分組分類的出發(fā)點(diǎn)是疾病及在一些其它約束條件下的費(fèi)用特性，因此，組內(nèi)的同質(zhì)性和組間的差異性明顯。單病種的出發(fā)點(diǎn)是疾病本身，因此同一病種費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征表現(xiàn)并不突出；（2）drgs一共才有600個(gè)分組，而單病種有可能上萬個(gè)，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥與合并癥，可能有幾萬、十幾萬的

31、不同情況，這可能導(dǎo)致過高的管理費(fèi)用，變得不可行；（3）drgs已有在多個(gè)國家多年全面實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，而單病種收費(fèi)往往都是試行于服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改革的初級(jí)階段，最終的全面解決方案仍然回到drgs方法。到目前為止，世界上尚沒有一個(gè)國家實(shí)施了基于單病種的全面醫(yī)保付款方案；drgs方法是面向整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償制度的，是覆蓋整個(gè)疾病譜的，而單病種收費(fèi)方法往往僅僅覆蓋有限的疾病種類，執(zhí)行當(dāng)中醫(yī)院很容易以各種借口將醫(yī)療資源耗費(fèi)多的病例從單病種補(bǔ)償體系中剔除。3、五種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的弊端全世界醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法按支付方式可大致分為五種，即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（feeforservice）、按服務(wù)單元付費(fèi)方式（se

32、rviceunit）、按病種付費(fèi)方式、按人群（capitation）付費(fèi)方式、總額預(yù)付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)（有效控制醫(yī)療費(fèi)用）和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)核心評(píng)價(jià)因素展開的。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的基本方法。其弊端是：（1）刺激提供過多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。即使在醫(yī)療服務(wù)單價(jià)確定的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供者仍能通過增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（2）需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，管理成本較高。（3）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以科學(xué)而準(zhǔn)確地確定。（4）容易傾向于發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，忽視常見多發(fā)病的防治工作。按服務(wù)單元付費(fèi)弊端是：（1）由于支付總額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)人（次）數(shù)成正比，容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方，增加就診者門診次數(shù)，延長輕病人住院日數(shù)。（2）由于支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、固定，容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少提供必要醫(yī)療服務(wù)，推諉重癥病人。（3）影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用與醫(yī)療費(fèi)用支出的信息。按病種付費(fèi)（廣義上講drgs屬于此類）弊端是：可能會(huì)誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥病人。醫(yī)療服務(wù)提供方工作積極性下降，甚至可能