醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式及利弊分析

1、醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式及利弊分析（2009-12-20 16:05:42）a標(biāo)簽：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式利弊健康分類(lèi)：專(zhuān)業(yè)論壇醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參?；颊呦?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)療 服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式， 即第三方付費(fèi)（也就是我們通常所說(shuō)的保 險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）。這樣就形成了第三方付費(fèi)者（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、參保患者和醫(yī)療服 務(wù)提供方三者之間的利益關(guān)系。保險(xiǎn)人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)保障參保人群和基金平穩(wěn)運(yùn)行的目的；被保險(xiǎn)人希望得到最大滿(mǎn)足 的醫(yī)療服務(wù)，從而使自己繳費(fèi)受益最大化；而醫(yī)療服務(wù)提供方一一醫(yī)院則希望將 服務(wù)轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟(jì)效益。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表的是參保

2、人的利益，以及醫(yī) 療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)性，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益關(guān)系突出地表現(xiàn)為保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者之間的矛盾。顯而易見(jiàn)，保險(xiǎn)人最大的風(fēng)險(xiǎn) 來(lái)自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式，保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從 未停止過(guò)控制與反控制的爭(zhēng)斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，保險(xiǎn)人不斷改變對(duì) 醫(yī)院的付費(fèi)方式。、醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略目前國(guó)際上保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式有五種，分別是：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總 額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。 各種支付方式的利弊均是 圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)（有效控制醫(yī)療費(fèi)用）和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)核心評(píng)價(jià)因 素展開(kāi)的。當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工

3、醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付方式主要是按 服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，總體逐步轉(zhuǎn)化為按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。由于不同的支付方式對(duì)醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，直接影響衛(wèi)生費(fèi)用 的控制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的成敗。一)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) (Fee for Service)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格。 參保 人員在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)或付費(fèi)， 然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向 參保人或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 這是一種運(yùn)用最早 而又最常用的一種付費(fèi)方式，也 是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的基本方法。該方式的優(yōu)點(diǎn)是：患者方便，容易操作；保險(xiǎn)人、

4、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供 者關(guān)系簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以科學(xué)而準(zhǔn)確地確定； 刺激醫(yī)院提供過(guò)多醫(yī)療服務(wù)， 醫(yī)療費(fèi)用難以控制， 即使在醫(yī)療服務(wù)單價(jià)確定的情況下， 醫(yī)療服務(wù)提供者仍能通 過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用； 醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)； 刺激醫(yī) 院引入尖端診療設(shè)備和推銷(xiāo)高價(jià)格藥物； 逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)增大， 醫(yī)療費(fèi)用難以控 制；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本較高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制措施： 服務(wù)項(xiàng)目和藥物、 材料按照價(jià)格分類(lèi)供 給；為投保人設(shè)置費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)免賠額； 為投保人設(shè)置一定的自負(fù)比例； 設(shè)定報(bào)銷(xiāo)的 最高限額。以上幾項(xiàng)措施都是針對(duì)投保人的，而對(duì)醫(yī)院則沒(méi)有直接的控制措施，

5、這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因。二)總額預(yù)付 (Scale Payment)總額預(yù)付制是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商， 以前期醫(yī)院總支 出為依據(jù)， 在剔除不合理支出后， 確定供方下一年度總額預(yù)算， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時(shí)，以此為最高限額。這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦采納這種補(bǔ)償方式， 對(duì)所有前來(lái)就診的參保人必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)范現(xiàn)在一些地方社保機(jī)構(gòu)圍內(nèi)的服務(wù)， 因此會(huì)在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算， 控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)。 我國(guó)在進(jìn)行醫(yī) 院體制改革前， 國(guó)家對(duì)多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行這種付費(fèi)方法。也采用這種方法。該方式的優(yōu)點(diǎn)是：不需要復(fù)雜的測(cè)算，醫(yī)院容易接受；管理成本低；醫(yī)療費(fèi)

6、 用容易得到控制。缺點(diǎn)是：醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的供給， 盲目節(jié)約成本， 為患者提供的服 務(wù)容易被打折扣；確定預(yù)算總額有一定的難度，因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定； 弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作：收集確定費(fèi)用總額的相關(guān)數(shù)據(jù)；界定“合理 支出”的界線(xiàn)，這項(xiàng)工作要依賴(lài)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。三)按人頭付費(fèi) (Capitation)按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收 費(fèi)的定額，預(yù)付給服務(wù)提供方一筆固定的費(fèi)用。 在此期間， 供方提供合同范圍內(nèi) 的一切醫(yī)療服務(wù)。 這是在沒(méi)有完整、 高效的管理系統(tǒng)前，

7、 常被社會(huì)保險(xiǎn)采用的一 種方法。按照既往數(shù)據(jù)， 測(cè)算出每一住院人次的花費(fèi)， 再考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī) 療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是：方法簡(jiǎn)便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作； 醫(yī)療費(fèi)用控制 能力較強(qiáng) ； 管理相對(duì)簡(jiǎn)單， 管理成本較低。缺點(diǎn)是：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人， 如接收癥狀較輕、 住院時(shí)間相對(duì)較短者， 推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作： 準(zhǔn)確獲取既往資料，時(shí)間越長(zhǎng)越好， 至少要3 年；考慮更多的影響因素，除地域、費(fèi)用上漲等因素外，還應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療技術(shù)因素，定點(diǎn)醫(yī)院

8、費(fèi)用的平衡等問(wèn)題。 采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點(diǎn)，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動(dòng)地位的患者可能成為犧牲品。 保險(xiǎn)人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系， 往往通過(guò)設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議、制定 相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。四)按服務(wù)單元付費(fèi) (Service Unit)服務(wù)單元， 是指將醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個(gè)部分為一個(gè)服務(wù)單元。 例如， 一個(gè)門(mén)診人次、 一個(gè)住院人次和一個(gè)住院床日。按服務(wù)單元付費(fèi)即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)過(guò)去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)， 然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。 與按人頭付

9、費(fèi)方式相比，按單元付費(fèi)更進(jìn)一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來(lái)付費(fèi)，相對(duì)科學(xué)一些。其優(yōu)點(diǎn)是：方法比較簡(jiǎn)便，利于保險(xiǎn)人操作，醫(yī)院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵(lì)醫(yī)院提高工作效率； 費(fèi)用控制效果比較明顯。 由于按住院日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定， 醫(yī)院的主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下， 努力 降低患者的住院日，從而達(dá)到減少費(fèi)用開(kāi)支，增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。因此，采用 此種付費(fèi)方法，患者平均住院日一般都會(huì)不同程度降低。缺點(diǎn)是：與按人頭付費(fèi)方式一樣，同樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能； 醫(yī)院傾向延長(zhǎng)患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)或者分解處方的行容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少以及影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

10、獲取為，從而達(dá)到增加住院日總數(shù)或就診者門(mén)診次數(shù)的目的； 提供必要醫(yī)療服務(wù)， 不太關(guān)心服務(wù)質(zhì)量， 競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)減弱。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用與醫(yī)療費(fèi)用支出的信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作： 確定單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其方法與按人頭付費(fèi)方式一致；排除住院日數(shù)因素，可以較準(zhǔn)確地獲得藥費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)等因素對(duì) 費(fèi)用增長(zhǎng)影響的信息； 管理的焦點(diǎn)集中到患者的投訴、 監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分析 病種分布變化等工作上， 通過(guò)準(zhǔn)入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為 ，防止 醫(yī)院分解服務(wù)次數(shù)。五)按病種付費(fèi) (Diseases Related to Groups)即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于 20 世紀(jì) 70

11、年代 提出來(lái)的。它的出發(fā)點(diǎn)是基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特 性無(wú)關(guān)，如病床規(guī)模、是否是專(zhuān)科醫(yī)院等。治療每個(gè)患者都要消耗一定的資源， 而每個(gè)患者因其年齡、 性別、主要和次要診斷以及人院時(shí)的狀況等因素的不同而 消耗不同的資源。 疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個(gè)出發(fā)點(diǎn)用大量的臨床數(shù)據(jù)， 采 用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值 （或平均消耗量 ）建立起來(lái)的。醫(yī)院被看成是一個(gè)生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)， 它可以醫(yī)治多種類(lèi)型和不同狀態(tài)下的疾 病。顯然，按照補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格和醫(yī)院可能消耗的資源， 醫(yī)院總是承擔(dān)著一定的經(jīng)濟(jì) 風(fēng)險(xiǎn)。按疾病診斷付費(fèi)方案是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成 23 種

12、主要的診斷類(lèi)型，進(jìn)而將它們分成 470 個(gè)獨(dú)立的組，然后再按美國(guó)不同地區(qū)工 資指數(shù)制定不同的支付比例。 預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、 是否需要手術(shù)、 患者 年齡及有無(wú)合并癥四個(gè)方面綜合平衡， 確定每種疾病的住院日和費(fèi)用， 用預(yù)付方 式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。 DRG 方式因涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的公平性、標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)判和醫(yī)療責(zé)任界定等問(wèn)題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟， DRG 是通過(guò)法案的方 式推行下去的。按病種付費(fèi)的缺點(diǎn)是：科學(xué)全面的實(shí)施必須有大量的基礎(chǔ)工作為先決條件，全面實(shí)施起來(lái)較為困難；強(qiáng)力限制醫(yī)療資源，導(dǎo)致對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)不足。、江蘇省鎮(zhèn)江市在“按服務(wù)單元付費(fèi)”方面的經(jīng)驗(yàn)鎮(zhèn)江市作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)城市之

13、一，從1994 年起，開(kāi)始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。 在改革過(guò)程中， 鎮(zhèn)江市不斷探索完善結(jié)算辦法， 比較好地控 制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)勢(shì)頭， 實(shí)現(xiàn)了基金收支平衡， 參保人員也得到了基本醫(yī) 療保障。鎮(zhèn)江市在 1995-1996 年實(shí)行的是“按服務(wù)單元付費(fèi)”辦法?！鞍捶?wù)單元 付費(fèi)”與傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收費(fèi)”相比有，利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)， 促使醫(yī)院降低平 均人次費(fèi)用和提高就診人次，以獲得更多的費(fèi)用。實(shí)行醫(yī)改前三年，也就是 1992-1994 年，鎮(zhèn)江市平均每年醫(yī)療費(fèi)用增幅為 33.4% ，單位和財(cái)政都不堪重 負(fù)。 1995 年實(shí)行“按服務(wù)單元付費(fèi)”的辦法后，醫(yī)療費(fèi)用僅比前三年增長(zhǎng) 5.2%， 比前三年增幅下降了 28.2 個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)年醫(yī)保基金有較大結(jié)余。但隨著時(shí)間的 推移和醫(yī)院的逐步適應(yīng)， “按服務(wù)單元付費(fèi)”固有