我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告存在的問題與對策

1、我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告存在的問題與對策 我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告存在的問題與對策中文摘要藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，adr）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。國家食品藥品監(jiān)督管理局（sfda）主管全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，形成了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心（national center for adr monitorin9，china）。以藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位以及個人作為網(wǎng)底的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，不良反應(yīng)開始成為藥品治療的不可忽視的重要課題，在2004年，國家食品藥品監(jiān)督局頒布了藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法，對藥品

2、不良反應(yīng)進(jìn)行檢測。但是，監(jiān)測中心的發(fā)展與否與其自身的職責(zé)密切相關(guān)，只有在實(shí)踐中不斷完善，才能保證對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的有效性。關(guān)鍵詞: 藥品 不良反應(yīng) 監(jiān)測 對策 1.藥品不良反應(yīng)（adr）的概念藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，adr）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。一般可以分為a型反應(yīng)和b型反應(yīng)。a型反應(yīng)與劑量有關(guān)，可以預(yù)測，包括過度作用、副作用、毒性反應(yīng)、首劑反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和停藥綜合征；b型反應(yīng)與常規(guī)的藥理作用和劑量無關(guān)，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應(yīng)等機(jī)制，難以預(yù)測。當(dāng)不良反應(yīng)致使機(jī)體某個器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)

3、一系列臨床癥狀和體征時，就成為藥源性疾?。╠ruginduced diseases，did）。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的概念和方法（1）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價和控制的過程。（2）常用的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方法：自愿報(bào)告系統(tǒng)（srs），又稱黃卡制度，這是一種自愿而有組織的報(bào)告制度，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)有關(guān)時，就應(yīng)當(dāng)填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，逐級上報(bào)。 義務(wù)性監(jiān)測，是在自愿報(bào)告制度的基礎(chǔ)上，要求醫(yī)師報(bào)告所發(fā)生的每一例不良反應(yīng)。重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測，是指定有條件的醫(yī)院，報(bào)告藥物的不良反應(yīng)和對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測研究。重點(diǎn)藥物監(jiān)測，主要是對一部分

4、新藥進(jìn)行上市后監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)一些未知或非預(yù)期的不良反應(yīng)，并作為這類藥品的早期預(yù)警系統(tǒng)。速報(bào)制度，上市后的藥品發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)要在15日之（1） 組織管理不集中、人員機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一至今，我國仍有部分地區(qū)未建立省級adr監(jiān)測中心，已建立的市級監(jiān)測中心管理部門不集中，大部分掛靠在藥監(jiān)部門；有的屬藥監(jiān)部門主管但掛靠在醫(yī)院， 由衛(wèi)生部門協(xié)管；還有些則直接由衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)。省級adr監(jiān)測中心有的有編制，有的沒有編制或?yàn)榧媛?。目前我省的市級藥品不良反?yīng)監(jiān)測中心設(shè)立在市藥監(jiān)局安監(jiān)處，人員均為兼職，機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能、人員編制、經(jīng)費(fèi)等問題至今未明確，很難保證adr監(jiān)測工作長期穩(wěn)定深入地開展。因此，建議國家有關(guān)部門

5、盡快出臺“adr監(jiān)測中心”的配套人事方案，為保證此項(xiàng)工作有序開展奠定基礎(chǔ)。（2）相關(guān)法律法規(guī)不健全2001年修訂并實(shí)施的藥品管理法是我國藥事法律體系的核心。該法第71條規(guī)定，我國實(shí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度，并規(guī)定了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)告藥物不良反應(yīng)方面的責(zé)任及政府監(jiān)管部門處理緊急藥品不良反應(yīng)的權(quán)限，但沒有涉及有關(guān)罰則。2004年3月，衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法，是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的專門性規(guī)章，它就不良反應(yīng)的監(jiān)測職責(zé)、報(bào)告、評價與控制、處罰等作了進(jìn)一步的規(guī)定。但這一罰則是否有效力，是否有依據(jù)該罰則對adr相關(guān)問題實(shí)施處罰的案例值得研究。200

6、9年6月，國家出臺藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法（修訂草案），其中對很多信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的局限性2001-2002年，國家adr監(jiān)測中心完成了信息網(wǎng)絡(luò)的一期建設(shè)，2003年11月，信息網(wǎng)絡(luò)二期建設(shè)進(jìn)入試運(yùn)行階段，實(shí)現(xiàn)了全國藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告在線錄入的目標(biāo)。該網(wǎng)絡(luò)的開通使我國adr報(bào)告在方法、技術(shù)、管理等方面更加快捷、科學(xué)、規(guī)范，但對于有些基層單位并不能普遍實(shí)行。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)缺少最基本的電腦設(shè)施，更無法使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)監(jiān)測adr病例。（4） adr監(jiān)測與報(bào)告工作阻礙較多adr信息收集的前沿是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在臨床一線有大量的adr資料，這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，配備有一定技術(shù)水平的專職或兼職監(jiān)

7、測人員，并建立adr上報(bào)制度。目前市級的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都能建立adr監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，但此網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行正常與否往往與院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度有關(guān)，院領(lǐng)導(dǎo)不重視則此網(wǎng)絡(luò)就形同虛設(shè)。醫(yī)務(wù)人員往往不愿上報(bào)adr病例，一是怕麻煩；二是擔(dān)心引 起醫(yī)療糾紛或影響聲譽(yù)；三是二級以下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)療技術(shù)水平有限，要求他們確認(rèn)及上報(bào)adr的確存在困難。由此也導(dǎo)致部分第一手adr資料流失。藥品生產(chǎn)企業(yè)開展adr監(jiān)測有利于對藥品質(zhì)量進(jìn)行回顧，但藥品生產(chǎn)企業(yè)卻無法得到相關(guān)藥品的adr資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保持自己的聲譽(yù)，往往不愿意向企業(yè)提供本院的臨床資料，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)開展此項(xiàng)工作困難重重。我國藥品零售企業(yè)大多數(shù)工

8、作人員掌握的臨床藥理知識和醫(yī)院的藥學(xué)人員相比相差甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致藥品經(jīng)營企業(yè)為了通過gsp認(rèn)證設(shè)立的adr監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)形同虛設(shè)，沒有病例來源，沒有技術(shù)人員把控；零售企業(yè)無論是從商業(yè)角度考慮，還是自身的藥學(xué)知識出發(fā)，他們對患者反應(yīng)的問題藥品一般采取退貨，很少能按要求進(jìn)行上報(bào)。而且adr監(jiān)測是自發(fā)上報(bào)，沒有強(qiáng)制性履行上報(bào)義務(wù)的要求。（5） 醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平的限制adr不包括無意或有意超劑量用藥、不按說明書規(guī)范用藥（如用法不當(dāng)，用藥劑量不當(dāng)，未做皮試試驗(yàn)，與不宜合用的藥物合并使用，老年人及兒童、肝腎功能不全者未減量使用等情況）所引起的有害反應(yīng)，更不包括因醫(yī)療事故和藥品質(zhì)量問題引起的有害反應(yīng)。目前對adr的

9、監(jiān)測技術(shù)有：前瞻性或回顧性監(jiān)測、目標(biāo)藥物或疾病的監(jiān)測、高?；颊叩牟〕逃涗浕仡櫦坝?jì)算機(jī)監(jiān)測、藥師監(jiān)測、護(hù)士監(jiān)測等。臨床上發(fā)生adr，醫(yī)師或藥師僅能對藥品說明書或工具書上已載明的adr進(jìn)行界定，對新的adr癥狀很難判斷是藥源性的還是病源性的；另外，重復(fù)用藥、不合理用藥都可引起adr難以判斷，造成不報(bào)或填報(bào)困難。此外，目前各國的adr報(bào)告制度都是針對西藥制定的，而我國中西藥并用，再加上單味中藥本身存在成分多且復(fù)雜等因素，使adr的判斷更加困難。5.加強(qiáng)adr監(jiān)測體系建設(shè)的對策（1）健全監(jiān)測體系，完善配套法規(guī)應(yīng)盡快出臺“adr監(jiān)測中心”的配套人事方案，明確組織機(jī)構(gòu)、職能、人員編制，明確該監(jiān)測中心與藥監(jiān)

10、和衛(wèi)生部門的關(guān)系，以保證此項(xiàng)工作有序開展。應(yīng)盡快建立強(qiáng)有力的監(jiān)督管理措施，包括必要的且能付諸實(shí)施的獎罰制度，促進(jìn)adr報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量有較大提高。國家應(yīng)建立健全賠償救濟(jì)方面的法律法規(guī)， 設(shè)立嚴(yán)重和罕見致傷殘的藥品不良反應(yīng)賠償基金，解決患者的后顧之憂，這是保證此項(xiàng)工作順利開展的基礎(chǔ)性工程。（2）普及監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)資源共享為了規(guī)范上報(bào)資料，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心應(yīng)普及在線上報(bào)網(wǎng)絡(luò)，不斷對網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行維護(hù)，對落后地區(qū)給予技術(shù)和資金的支持，以跟上全國的推進(jìn)步伐；。adr監(jiān)測需要從藥物研發(fā)到使用各個環(huán)節(jié)所有相關(guān)人員的積極配合。藥品研制單位、生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都要加強(qiáng)聯(lián)系，及時反饋adr信息

11、。對于涉及患者的隱私信息應(yīng)予以保密，必要的重要資料應(yīng)在一定范圍內(nèi)予以共享，使更多的人參與并重視此項(xiàng)工作。（3）加大宣傳力度，建立健全adr監(jiān)測隊(duì)伍應(yīng)擴(kuò)大adr的宣傳面，開展多種形式的教育，使更多的人明確adr監(jiān)測的目的意義、adr的鑒別分類、監(jiān)測手段和方法，消除藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)擔(dān)心報(bào)告后影響藥品銷售的顧慮，消除藥品使用單位擔(dān)心報(bào)告后引起醫(yī)療糾紛和對自己醫(yī)療技術(shù)水平產(chǎn)生不利影響的顧。應(yīng)將adr監(jiān)測報(bào)告與獎懲、晉升等考核制度掛鉤，保障各級adr監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)行。（4） 謹(jǐn)慎用藥，避免不必要的adr發(fā)生臨床醫(yī)師應(yīng)提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，避免由于不合理用藥或者不合理搭配用藥引起的藥物不良事件。只有這樣，

12、才能真正監(jiān)測到藥物的不良反應(yīng)?？傊?，由于藥品上市前研究的局限性，其adr將不可避免地始終存在。adr監(jiān)測工作，是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，同時也是一個新興的技術(shù)學(xué)科，建立adr監(jiān)測機(jī)制和工作程序，充分發(fā)揮adr監(jiān)測系統(tǒng)的作用，搞好adr監(jiān)測，保障臨床合理用藥，降低adr發(fā)生率，從而提高臨床用藥安全性。只有不斷加深對adr的監(jiān)測和研究，完善監(jiān)測體制、機(jī)制和制度，才能保證患者用藥安全，提高人類生命質(zhì)量，同時推動醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1國家食品藥品監(jiān)督局.藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法s.20042王玲.國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用j.中國藥事,2002，05:24273孔紅.藥師在

13、adk報(bào)告與監(jiān)測中的作用j.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25 （12）：724周筱青，周錢.我國開展adr監(jiān)測工作取得的成績、存在的誤區(qū)亟待解決的問題j.中國藥房，2004，15（3）：1385 黨大勝，王卓.藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語檢索數(shù)據(jù)庫的建立及實(shí)用性考察j.藥學(xué)服務(wù)與研究，2006，04，57 聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄

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17、襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁

18、螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈

19、螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅

20、蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃

21、羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕

22、羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈

23、袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅

24、螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃

25、螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇

26、蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿裊蒅薈螞芄蒅蝕羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肅膇葿羂羈膆蟻螅羄膅螄蚈芃膄蒃襖腿膃薅蚆肅膃蚈袂羈膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈羋蒄螁羄芇薆羇袀芇蠆螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅

27、蕿?zāi)d莁薇襖肇莁蝕蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肅蕆蚆蚄罿蒆莆衿蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃

28、蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀

29、蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈

30、蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅

31、艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃

32、芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀

33、膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋

34、薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蟻肄芃芁薇肄羃蕆蒃蝕肅艿葿蠆羋薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蝕螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄螞螀芅葿薈蝿羅節(jié)蒄袈肇蕆莀袇腿芀蠆袆衿蒆蚅袆肁荿薁裊膄薄蕆襖芆莇螆袃羆膀螞袂肈蒞薈羈膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇