胃腸道間質(zhì)瘤

1、1,胃腸道間質(zhì)瘤,gastrointestinal stromal tumor (gist),2,gastrointestinal stromal tumor gist， 1983 mazur 根據(jù)腫瘤的分化特征而提出,3,19601980年平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤 1983年mazur和clark研究確定以胃腸道間質(zhì)瘤（gist）命名這類腫瘤 1993年將cd34做為gist相對特異的免疫組化標(biāo)記物。 1998年hirota發(fā)現(xiàn)gist c-kit基因功能獲得突變 ，cd117是gist的高特異性的標(biāo)記物 2001年5月在美國靶向治療藥物格列威（gleevec）獲得fda通過,4,一.概述,

2、年齡：gist多見于中年及老年， 40歲以前少見， 發(fā)病的中位年齡為5060歲 （統(tǒng)計一附院：10例,2668歲,平均50.7歲） 部位: 約60%70%發(fā)生在胃， 20%30%發(fā)生在小腸， 不足10%發(fā)生于食管、結(jié)腸及直腸,5,臨床表現(xiàn),與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫物與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性有關(guān)。 腫瘤較小者(直徑小于2 cm)常無癥狀，往往在癌癥普查和其它手術(shù)時無意中發(fā)現(xiàn)， 最常見的臨床癥狀是中上腹部不適和腹部腫塊(50%70%)以及便血(20%50%)， 小腸gist可表現(xiàn)為疼痛、便血或腸梗阻。這些癥狀均無特異性 （本統(tǒng)計：腹部包塊5 例，腹痛3例，貧血2例）,6,二.大體,gist通常

3、是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)生長，使粘膜隆起，引起繼發(fā)性潰瘍。 有報道胃內(nèi)的腫瘤可突向腔內(nèi)呈息肉狀，與基底有蒂相連，游離在胃腔 有些腫瘤自胃腸壁固有層同時向內(nèi)向外生長，胃腸道內(nèi)外均有腫瘤，呈啞鈴狀結(jié)構(gòu) 一些腫瘤向外、向漿膜下生長，表現(xiàn)為漿膜下腫塊。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊,7,為境界清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，偶爾呈分葉狀、多發(fā)性。 腫瘤切面平坦，灰白灰紅色，由于血管、膠原化、自溶、出血等變化而呈顆粒狀或小凹陷。 與平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩渦狀 gist可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變,8,9,10,11,12,三.組織學(xué),gist組織細(xì)胞學(xué)形態(tài)變化較大，從梭形細(xì)

4、胞到明顯的上皮樣細(xì)胞，不同的細(xì)胞形態(tài)可出現(xiàn)在同一腫瘤內(nèi)。 因此，可分為梭形細(xì)胞型、 上皮樣細(xì)胞型、 梭形和上皮樣細(xì)胞混合,13,梭形瘤細(xì)胞 細(xì)胞核：呈短梭、胖梭或長桿狀，核端尖 或平鈍，可出現(xiàn)核端空泡， 胞漿： 略呈嗜酸性或嗜堿性 上皮樣細(xì)胞 圓形、多角形或星狀， 胞漿：淡，甚至胞漿內(nèi)顯著空泡化， 核： 圓形，核周形成空亮的區(qū)域，或?qū)⒓?xì)胞核推向一側(cè)呈鐮刀形，形成印戒樣細(xì)胞。,14,gist瘤細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)多樣，可呈束狀交叉、漩渦狀、器官樣、柵欄狀、巢索狀以及假菊形團樣。 梭形細(xì)胞： 往往呈交叉束狀、漩渦狀或柵欄狀排列， 上皮樣細(xì)胞：則多以彌漫片狀、巢索狀排列為主。,15,以上皮樣細(xì)胞為主時，過去

5、稱為平滑肌母細(xì)胞瘤或上皮樣平滑肌肉瘤，核呈柵欄狀排列時似神經(jīng)鞘瘤，當(dāng)細(xì)胞一簇簇呈器官樣或腺泡樣排列時，似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 組織學(xué)上，gist不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤， 但僅憑he形態(tài)，尤其是梭形細(xì)胞型gist，有時與平滑肌瘤、雪旺瘤很難區(qū)分。,16,17,epithelioid cell type,spindle cell type,18,鑒別,平滑肌瘤：瘤細(xì)胞梭形，核長桿狀，兩端平鈍，胞漿豐富、嗜酸性，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀、魚骨狀排列。 雪旺瘤： 瘤細(xì)胞狹長，呈波浪狀，胞漿略嗜酸性，細(xì)胞界限不清，核梭形，兩端尖細(xì)，隨細(xì)胞呈波浪狀。,19,四.免疫組化,gist最具有特征的免疫

6、組織化學(xué)標(biāo)記物是c-kit(cd117)，大部分gist還可表達(dá)cd34 正常胃腸道肌層內(nèi)cajal細(xì)胞和肥大細(xì)胞cd117陽性，而平滑肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)cd117 nse，s-100，sma可局灶陽性，有多向分化,20,c-kit proto-oncogene定位4q11-21編碼cd117（ 145kda，scf受體）屬酪氨酸激酶家族,21,gastrointestinal stromal tumorimmunophenotype,c-kit95% cd3470% sma20-30% s10010% desminrare,22,cd117,23,cd117,24,gis

7、t起源,胃腸壁肌層中的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of cajal,icc) 胃腸壁肌間叢中的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞被看作胃腸道神經(jīng)叢節(jié)律起博細(xì)胞 電鏡：瘤細(xì)胞表面有樹狀突起，胞漿內(nèi)有少量細(xì)絲和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，與cajal 細(xì)胞相似,25,五.良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn),肯定惡性標(biāo)準(zhǔn)： 1.轉(zhuǎn)移 2.浸潤到臨近器官 3.腸道間質(zhì)瘤侵犯肌層,26,潛在惡性標(biāo)準(zhǔn),1. 腫瘤長徑：在胃部5.5cm， 在腸道4cm 2. 核分裂像：在胃部5/50hpe， 在腸道 1/50hpe 3. 腫瘤壞死 4. 核異型性明顯 5. 瘤細(xì)胞豐富，生長活躍 6. 上皮樣細(xì)胞呈細(xì)胞巢或腺泡樣排列,27,28,間質(zhì)

8、瘤良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,良性間質(zhì)瘤：無任何惡性及潛在惡性指標(biāo) 潛在惡性或低度惡性：僅具有一項潛在惡性指標(biāo) 惡性間質(zhì)瘤：具有一項肯定的惡性指標(biāo)或具備二項潛在惡性指標(biāo),29,仍有爭論的問題,腫瘤的生物學(xué)行為 影響預(yù)后的因素 腫瘤的組織發(fā)生,30,gist的生物學(xué)行為,至今尚無可靠的指標(biāo)預(yù)測gist的生物學(xué)行為，許多學(xué)者推薦依據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù)來估計轉(zhuǎn)移的危險性，并認(rèn)為至少在目前使用“良性”gist這一術(shù)語是不明智的 有些學(xué)者認(rèn)為盡管偶有例外，依據(jù)腫瘤大小、核分裂數(shù)和其它一些指標(biāo)，可以將腫瘤區(qū)分為良性、惡性和不確定或低度惡性潛能三類,31,gist的治療,傳統(tǒng)的常規(guī)療法 特異性靶向治療,gleeve

9、c (glivec; sti571) therapy,32,clinical history,a 59-year-old woman with abdominal pain upper gi endoscopy revealed a mass in the gastric fundus partial gastrectomy,33,a 4 cm mass mainly seen in the submucosa and muscularis propria; focal mucosal ulceration,34,the mucosa is largely spared,35,spindle cell proliferation with moderate cellularity,36,diffusely and strongly positive for c-kit,diffusely and strongly positive for c-kit,37,diagnosis,gastrointestinal stromal tumor,38,39,40,41,42,診斷,