深靜脈血栓防治解讀

1、靜脈血栓栓塞癥的診治從指南到實(shí)踐-accp9 解讀,1,深靜脈血栓形成肺栓塞（需要整體理解概念）,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, vte) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, dvt) 肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, pte) vte=dvt+pte dvt與pte：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn),2,vte：深靜脈血栓形成 (dvt)和肺栓塞 (pte),血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,遷移,

2、栓子,血栓,girard et al., chest 1999,vte值得重視的問(wèn)題,vte是臨床多發(fā)病，國(guó)內(nèi)“高發(fā)而少見” dvt脫落是肺栓塞(pte)的主要原因 pte導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙 嚴(yán)重時(shí)，病死率可達(dá)25%-30%,4,致死性pe,dvt,所有致死性pe病例在死亡 前得到診斷的不足一半,約80% dvt病例無(wú)臨床表現(xiàn),vte 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,1.goldhaber sz, et al. american journal of medicine 1982;73:822-826. 2. lethen h, et al. american journal of cardiology

3、 1997;80:1066-1069. 3. sandler da, et al. j. royal soc. med. 1989; 82:203-205.,5,dvt所帶來(lái)的嚴(yán)重后果,肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 靜脈瓣的不可逆損傷 靜脈反流 血栓后綜合征（pts） vte復(fù)發(fā),6,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,深靜脈血栓形成后綜合征（pts）,色素沉著+靜脈潰瘍,vte的危害,7,vte流行病學(xué),世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1 在美國(guó)，導(dǎo)致約 300,000 例死亡 2 根據(jù)一項(xiàng)歐盟6國(guó)有關(guān)vte 發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性vte 發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過(guò)100 萬(wàn)3,hawkins d, p

4、harmacotherapy 2004;24:179s. wakefield t et al. art thromb vasc biol. 2008:28:387-391. cohen at, et al. thromb haemost. 2007;98:756764.,事件數(shù)(萬(wàn)人),歐盟,vte：靜脈血栓栓塞癥,8,vte是人類健康的嚴(yán)重威脅,roger vl, et al. circulation. 2011;123(4):e18-e209. cohen at,et al. thromb haemost. 2007;98:756-764. naess ia, et al. j throm

5、b haemost . 2007;5(4):692-699. oger e.thromb haemost 2000;83:657-60. prandoni p, et al. ann intern med 1996;125:1-7.,vte：靜脈血栓栓塞癥,在西方國(guó)家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生vte 每37秒就有1人因vte死亡， 每年死亡人數(shù)超過(guò)843,000 pe是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%,vte在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。,9,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：dvt高危人群發(fā)病率與歐美相當(dāng),孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84

6、:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中國(guó)骨科 2005;1:44-48.,10,vte發(fā)病率逐年上升,回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國(guó)marketscan商業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中的1270萬(wàn)例患者，包括200,007例vte患者，評(píng)估美國(guó)vte的流行狀況及趨勢(shì),deitelzweig sb, et al. am j hematol. 2011;86(2):217-20.,vte發(fā)生率(每100000人）,11,vte的發(fā)病率與年齡密切相關(guān),男性,女性,年齡(歲),每10萬(wàn)人發(fā)病率,white rh. cir

7、culation 2003; 107(23 suppl 1): i-4i-8,vte的發(fā)病率隨年齡變化呈指數(shù)增長(zhǎng)，在年齡80歲的患者中vte發(fā)病率高達(dá)500/10萬(wàn),12,vte患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,歐洲每年vte死亡患者數(shù)量巨大1,歐洲vte死亡人數(shù)(萬(wàn)),在美國(guó)，術(shù)后vte患者死亡率較非vte患者增加6.6%2,1. cohen at, et al, thromb haemost 2007; 98:756764. 2. zhan c,et al. jama 2003; 290:18681874,13,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,rudolf virchow (1821-1902),血栓形成

8、： virchows 三要素,靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制,14,dvt常見原因,與 virchow 三角有關(guān)的臨床因素,臥床,產(chǎn)后,妊娠期 肥胖,手術(shù)后,靜脈瘀血,高凝狀態(tài),感染,創(chuàng)傷、燒傷,癌癥,腎病綜合癥,口服避孕藥,妊娠期,手術(shù)后階段,血液成分異常,遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷,靜脈曲張,敗血癥,下肢手術(shù),燒傷,創(chuàng)傷,血管壁,血栓形成后,糖尿病 血液疾病,15,vte的預(yù)防至關(guān)重要！,vte是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）； vte是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一； 經(jīng)過(guò)預(yù)防可顯著降低由于vte所導(dǎo)致的死亡事件。,16,vte的一級(jí)預(yù)防,vte危險(xiǎn)因素，如tkr/thr,vtep：未病而防 有危

9、險(xiǎn)因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止vte的發(fā)生,預(yù)防 措施,防止vte發(fā)生,血栓形成,17,vte的治療及二級(jí)預(yù)防,dvtx：已病而治 已發(fā)生dvt的患者，治療dvt并預(yù)防其再次發(fā)作（二級(jí)預(yù)防）,dvt發(fā)生,危險(xiǎn)因素持續(xù)存在,治療 措施并預(yù)防復(fù)發(fā),18,vte一級(jí)預(yù)防措施,物理預(yù)防 藥物預(yù)防,19,物理預(yù)防方法,物理方法包括三種 逐級(jí)加壓彈力襪 (gcs) 間歇充氣加壓裝置 (ipc) 足底靜脈泵 (vfps),gcs,ipc,vfps,20,間歇充氣加壓裝置,21,梯度壓力彈力襪,22,警惕vte的早期表現(xiàn),下肢不對(duì)稱性腫脹 不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥 不明原因胸痛、咯血 不明原因

10、低血壓/休克或心臟驟停 不明原因心悸、心動(dòng)過(guò)速 不明原因暈厥 上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱 上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生,23,診斷dvt的常見輔助檢查,dvt不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診斷，還需要輔助檢查證實(shí)：,d 二聚體：敏感性高，有效的排除工具 彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高 螺旋ct靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查其他部位 磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳 靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高,2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）,24,臨床dvt可疑,低危病人,高危病人,d-二聚體檢測(cè),靜脈超聲檢查,排除dvt,靜脈超聲檢查,診斷dvt,(-),

11、(+),(+),(-),排除dvt,診斷dvt,d-二聚體檢測(cè),排除dvt,靜脈造影,(-),(+),排除dvt,(-),(+),診斷dvt,25,dvt治療的手段,抗凝：dvt的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 手術(shù)取栓 導(dǎo)管溶栓 下腔靜脈濾器,26,2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(accp) antithrombotic and thrombolytic therapy: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th edition) chest 2012;133:454-545 2008

12、年歐洲心臟協(xié)會(huì)（esc） guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism european heart journal 2008; 29: 22762315 2010英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì) nice guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital j r soc med, june1,2010; 103(6): 210 - 212.,國(guó)際上有影響力的指南,27,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓

13、指南第9版(accp9),2012,chest美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物 2012年2月頒布 刊登在 chest2月supplement,28,指南推薦：抗凝是dvt的基本治療,kearon c, et al. chest. 2012;141;e419s-e494s,抗凝是dvt的基本治療,2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）,29,抗凝是vte治療的基石,1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強(qiáng)大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會(huì)促發(fā)凝血瀑布； 2.及早充分的抗凝可以使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延； 3.體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以

14、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。,30,抗凝治療的目的,早期及時(shí)的抗凝治療 防止肺栓塞的發(fā)生 防止血栓擴(kuò)展到大靜脈 后續(xù)持續(xù)的抗凝治療 防止復(fù)發(fā) 預(yù)防慢性并發(fā)癥,31,2012年accp抗栓治療和預(yù)防指南的特點(diǎn),變化: 從血栓領(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家” 觀點(diǎn): 較少“確證”內(nèi)容，故循證級(jí)別有所下降 更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),32,accp9 抗栓指南：循證級(jí)別,1: 推薦 (強(qiáng)烈): 明確的獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān) 2: 建議(弱推薦): 獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡 a: 高質(zhì)量證據(jù) b. 中等質(zhì)量證據(jù) c: 較低質(zhì)量證據(jù),33,ia級(jí)推薦明顯減少,1a,2004 2008 2012,123 182

15、29,hirsh j, guyatt g, lewis sz. chest. 2008 jun;133(6):1293-5. guyatt gh. chest. 2012 feb;141(2 suppl):48s-52s.,34,accp9-對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行caprini vte風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,35,accp9根據(jù)caprini評(píng)分對(duì)普外科*、整形外科患者進(jìn)行vte風(fēng)險(xiǎn)分層,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,*普外科手

16、術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),36,accp9 外科患者vte預(yù)防策略,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s. *william h, et al. chest 2008; 133; 381s-453s.,普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*： 推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有vte病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天,37,accp 9 指南明確指出低分子肝素為骨科大手術(shù)后vte優(yōu)選預(yù)防藥物,2b級(jí)建議： 低分子肝素優(yōu)于以下藥物：

17、 磺達(dá)肝癸鈉 低劑量普通肝素,對(duì)行hfs術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用ipcd）,2c級(jí)建議： 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 調(diào)整劑量的維生素k拮抗劑 阿司匹林,對(duì)行tha或tka術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用ipcd）,2b級(jí)建議： 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 磺達(dá)肝癸鈉 達(dá)比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低劑量普通肝素,2c級(jí)建議： 低分子肝素優(yōu)于以下藥物： 調(diào)整劑量的維生素k拮抗劑 阿司匹林,chest 2012; 141: e278s-e325s,38,增加出血風(fēng)險(xiǎn),accp 9 指南也明確指出vte預(yù)防未首推其他藥物的原因,2. 效能減低,3. 缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù),小劑量普通肝素、阿司匹林和單用ipcd,利伐

18、沙班、vka,阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班,chest 2012; 141: e278s-e325s,39,非骨科手術(shù)vte 預(yù)防,無(wú)1a級(jí)推薦!,40,非骨科手術(shù)患者危險(xiǎn)分層,級(jí)別 癥狀性 vte (%) other patients 極低 0.1-0.5 門診患者, 當(dāng)日出院 低危 0.4-0.7 脊柱(非腫瘤) 中危 1.0-1.5 婦科(非腫瘤), 心外科, 大多數(shù)胸外, 脊柱腫瘤 高危 2.7 減肥, 婦科腫瘤切除術(shù), 顱骨切開術(shù), 腦外傷, 脊髓損傷 重大創(chuàng)傷,41,普外、胸外、血管外科手術(shù)vte預(yù)防,1. 極低風(fēng)險(xiǎn): 機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng) (2c) 2. 低風(fēng)險(xiǎn): ipc (

19、2c) 3. 中度風(fēng)險(xiǎn): 低出血風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, lduh, 或采用 ipc; 高出血風(fēng)險(xiǎn), ipc (2c) 4. 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or lduh (1b), 伍用ipc (2c) 5. 高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者: 低分子肝素 or lduh, 伍用 ipc, 出院后延長(zhǎng)4周 (1b),42,不建議下肢超聲篩查(2c) 不建議常規(guī)預(yù)防ivc 濾器 (2c) 心外科手術(shù) 術(shù)后恢復(fù)期短: ipc (2c) 術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng): ipc 聯(lián)合低分子肝素 或者lduh (2c),普外、胸外、血管外科手術(shù)vte預(yù)防,43,胸外科手術(shù)vte預(yù)防,中度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, lduh, or ipc(2c)

20、高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or lduh (1b)聯(lián)合 ipc (2c) 高出血風(fēng)險(xiǎn): ipc, 當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減低加用低 分子肝素 或 lduh (2c),44,開顱術(shù)和脊柱手術(shù)vte預(yù)防,ipc 首選(2c); 極高風(fēng)險(xiǎn)患者, 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素 或 lduh (2c) 重大創(chuàng)傷, 包括 cns 外傷 低分子肝素 或lduh 聯(lián)合 ipc (2c) 不推薦常規(guī)應(yīng)用ivc 或超聲篩查,45,臨床治療方案：確定患者臨床分類,1. 低度風(fēng)險(xiǎn) 2. 中度風(fēng)險(xiǎn) 3. 高度風(fēng)險(xiǎn) (短期或者長(zhǎng)期) 4. 目前是否存在抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌,46,臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療,1.低度風(fēng)險(xiǎn)

21、ipc，lmwh 、lduh 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物 2. 中度風(fēng)險(xiǎn) 低分子肝素 or 安全劑量的新型抗凝口服藥物 3. 高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長(zhǎng)期) 低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥，住院期間加用 ipc 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用 4. 抗凝藥物絕對(duì)或相對(duì)禁忌 應(yīng)用ipc; 如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 ivc 濾器，后期回收; 如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物,47,accp9 -常用抗凝劑推薦,抗凝治療是dvt治療的關(guān)鍵 采用抗凝劑進(jìn)行dvt治療的目的是防止血栓蔓延和預(yù)防血栓再形成 急性dvt患者應(yīng)在明確診斷后立即進(jìn)行抗凝治療 對(duì)于臨床高度懷疑dvt的患者或是診斷性檢查無(wú)法立即進(jìn)

22、行的情況，應(yīng)在檢測(cè)前盡早開始治療,clive kearon, et al.chest 2012;141;e419s-e494s,accp9-急性dvt非口服藥物治療的選擇,對(duì)于急性dvt患者，推薦初始應(yīng)用 非口服抗凝治療（1b）。 lmwh 磺達(dá)肝癸鈉 靜脈注射 ufh或皮下注射 ufh,49,藥物選擇的比較,對(duì)于急性dvt患者，建議: lmwh優(yōu)于靜脈注射 ufh（2c） lmwh也優(yōu)于皮下注射 ufh（2b),50,accp9 對(duì)于懷疑急性dvt患者非口服藥物的選擇,1.對(duì)于臨床高度懷疑急性dvt的患者，在等待診斷檢查結(jié)果的過(guò)程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療（2c）； 2.對(duì)于臨床

23、中度懷疑急性dvt的患者，如果診斷檢查結(jié)果預(yù)計(jì)在4小時(shí)后才能得知，建議給予非口服抗凝治療（2c）； 3.對(duì)于臨床低度懷疑急性dvt的患者，如果診斷檢查結(jié)果能在24小時(shí)內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過(guò)程中暫時(shí)不給予非口服抗凝治療（2c）。,51,非口服抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)間,對(duì)于急性dvt，推薦早期開始vka治療（與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始vka治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至inr維持至少24小時(shí)在2.0-3.0之間（1b）,52,53,疾病分期,慢性期,常規(guī)抗凝治療的類型和強(qiáng)度,ufh, lmwh, 磺達(dá)肝素,推薦長(zhǎng)期治療 而不是起始治療約1周后停藥,accp9：疾病分期及相應(yīng)治療

24、,過(guò)渡期,起始治療, 非腸道途徑抗凝治療用藥,至少3 個(gè)月,vka inr 2.03.0,維持治療早期/ 二級(jí)預(yù)防,急性期,clive kearon, et al.chest 2012;141;e419s-e494s,vka inr 2.03.0,整個(gè)治療過(guò)程中 vka inr 2.03.0，而不是更低(inr2.0)或更高(inr 3.0-5.0),53,dvt標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療方案,治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定,vka或其它藥物#,長(zhǎng)期,腸外抗凝*,初期,（0-7天）,（7天-3個(gè)月）,（3個(gè)月以上）,延長(zhǎng)期,抗凝治療分期,*肝素，低分子肝素（lmwh），磺達(dá)肝素； #包括lmwh，達(dá)

25、比加群，利伐沙班,chest 2012;141;e419s-e494s,vka：維生素k拮抗劑,54,急性dvt治療-為何需要肝素類+vka聯(lián)合用藥？,肝素類藥物：起效快，對(duì)急性患者提供及時(shí)治療，但需要注射，長(zhǎng)期使用不方便； 華法林：口服方便，但起效慢； 需待華法林起效后停用肝素類注射用抗凝劑。,55,accp9 急性vte的初始治療推薦,kearon c et al. chest 2012;141:419s494s,i.v. 靜脈注射；s.c. 皮下注射,accp9指南推薦：需要長(zhǎng)期抗凝治療、以防血栓復(fù)發(fā)的情況,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e4

26、94s,accp9-急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于外科手術(shù)誘發(fā)的dvt患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1b），優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間限期治療(6或12個(gè)月)(1b)，優(yōu)于延期治療（1b),不論是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,58,accp9-急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于非手術(shù)性、暫時(shí)性因素誘發(fā)dvt的患者，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短（1b）； 如果存在低或中等程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2b）,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e

27、494s,59,accp9-急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)明顯誘因的dvt患者，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于更短療程（1b）； 在3個(gè)月的抗凝治療后，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因 dvt的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,60,accp9-對(duì)于急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端dvt為首發(fā)vte，且出血風(fēng)險(xiǎn)為低或中度的患者，建議延長(zhǎng)抗凝治療優(yōu)于僅3個(gè)月的抗凝治療（2b級(jí)）。 對(duì)于無(wú)誘因的下肢近端dvt為首發(fā)vte，且出血風(fēng)險(xiǎn)為高度的患者，推薦3個(gè)月的抗凝治療，優(yōu)于不延長(zhǎng)抗凝治療（1b級(jí)）。,kearon

28、 c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,61,accp9-對(duì)于急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,對(duì)于無(wú)明顯誘因pe為vte首發(fā)表現(xiàn)，且存在低或中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議延（長(zhǎng)）期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（2b級(jí)）。 對(duì)于無(wú)明顯誘因pe為vte首發(fā)表現(xiàn)，且存在高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延期治療（1b級(jí)）。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,62,對(duì)于伴有活動(dòng)性癌癥的dvt患者， 如果出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度，推薦長(zhǎng)期抗凝治療優(yōu)于為期3個(gè)月的抗凝治療（1b），如果出血風(fēng)險(xiǎn)為高度，我們建議延期

29、抗凝治療（2b） 說(shuō)明：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應(yīng)該定期（如，每年）進(jìn)行評(píng)估。,accp9-對(duì)于急性dvt患者治療時(shí)程的推薦,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,63,accp9:急性dvt時(shí)導(dǎo)管溶栓,對(duì)于急性下肢近端dvt，建議單純抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管溶栓（cdt)治療。 (grade 2c),備注：有可能從cdt治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征， 而不在意治療操作、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，有可能選擇cdt優(yōu)于抗凝治療。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,64

30、,accp8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)1年)患者推薦cdt治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率(grade 2b) 成功的cdt治療后，推薦使用與未行cdt的患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療(grade 1c) 成功的cdt治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療來(lái)糾正潛在的靜脈損傷(grade 2c),急性dvt的導(dǎo)管溶栓(cdt),65,accp9:急性dvt時(shí)的靜脈取栓術(shù),對(duì)于急性下肢近端dvt，建議單純抗凝治療，優(yōu)于靜脈取栓術(shù)。 (grade 2c),kearon c, et al. chest 2012

31、;141;e419s-e494s,66,accp9:急性dvt時(shí)的濾器使用,下腔靜脈濾器：ivc,不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器 (grade 1b) 有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)，推薦植入下腔靜脈濾器 (grade 1b) 在不能使用抗凝治療的急性dvt患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如出血風(fēng)險(xiǎn)下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療 (grade 2b),kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,67,accp8 抗栓和溶栓治療的循證指南 2008年6月,急性 dvt時(shí)的濾器使用,下腔靜脈濾器：ivc,不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器 (grade 1a) 有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)，可植入下腔靜脈