自動扶梯和自動人行道自查記錄表

1、自動扶梯和自動人行道自查記錄表記錄編號： (注意背面有內(nèi)容需要填寫)注冊代碼下次檢驗日期 年 月使用單位電梯所在地標(biāo)名稱使用地點 （區(qū)縣） （鄉(xiāng)鎮(zhèn)街） （道路） (地標(biāo)、里巷名稱) （樓門號） （多臺電梯時辨別方式）維保單位許可證號ts使用單位應(yīng)急救援電話維保單位應(yīng)急救援電話維保單位負(fù)責(zé)人維保單位負(fù)責(zé)人手機(jī)現(xiàn)場維保作業(yè)人員現(xiàn)場維保作業(yè)人員手機(jī)電梯所在建筑性質(zhì)（對應(yīng)行內(nèi)選最相近的選項）住宅商品房 公產(chǎn)房（含企業(yè)產(chǎn)） 混合產(chǎn)權(quán)（在選項中選唯一項劃）是否為還遷房、保障房？是 不是（在選項中選唯一項劃）公共場所學(xué)校 醫(yī)院 交通站點 碼頭 商場超市 文體場館 公園、景區(qū) 辦公樓宇 賓館酒店 其他 （在選

2、項中選唯一項劃）工業(yè)建筑（從事生產(chǎn)和直接為生產(chǎn)服務(wù)的場所，如工廠、車間、倉庫等）制造（改造）單位出廠編號使用單位設(shè)備編號安裝（改造）日期年 月 日型號電梯技術(shù)參數(shù)名義速度m/s 提升高度/使用區(qū)段長度m傾斜角輸送能力p/h發(fā)現(xiàn)問題和自檢結(jié)論（可另附頁）：整改落實情況（可另附頁）： 維保單位（蓋章）： 使用單位確認(rèn)（蓋章）： 維保單位自查人員： （自查、記錄、蓋章確認(rèn)完成后報送電梯所在地區(qū)縣市場監(jiān)管局） 自查日期：20 年 月 日 序號抽查項目抽查內(nèi)容自查結(jié)果處理措施1使用管理1.1安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的配備1.2設(shè)備注冊、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實施情況（含運行故障和事故

3、記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等）1.4 維保合同簽訂情況2維保管理2.1定期保養(yǎng)記錄2.2 維修、急修記錄3驅(qū)動與轉(zhuǎn)向站3.1主開關(guān)有效性3.2緊急停止裝置標(biāo)識及功能有效性3.3潤滑情況4相鄰區(qū)域4.1防護(hù)擋板5扶手裝置和圍裙板5.1自動扶梯防攀爬設(shè)置情況5.2防夾裝置（毛刷）設(shè)置及其完整性6梳齒與梳齒板6.1梳齒缺失、嚙合間隙7安全裝置7.1扶手帶入口保護(hù)7.2梳齒板保護(hù)7.3超速保護(hù)7.4驅(qū)動裝置與轉(zhuǎn)向裝置之間的距離縮短保護(hù)7.5梯級或踏板的下陷保護(hù)7.6梯級或踏板的缺失保護(hù)7.7 驅(qū)動鏈斷鏈保護(hù)裝置7.8附加制動器功能有效性7.9非操縱逆轉(zhuǎn)保護(hù)8檢修裝置8.1檢修控制裝置的操作 9標(biāo)志9.1出入口安全警示標(biāo)志10運行檢查10.1速度偏差%10.2扶手帶的運行速度偏差%10.3空載向下運行制動距離mm11其它項目在檢查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響設(shè)備的安全運行不符合項目填報說明：本表適用于自動扶梯和自動人行道。自查結(jié)果欄符合要求的，填“”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對于要求記錄或測試數(shù)據(jù)的項目，填