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廣東省中醫(yī)藥一技之長人員考核注冊(cè)申請(qǐng)表 姓 名 性 別 照片 出生年月日 民 族 文化程度 健康狀況 家庭地址 聯(lián)系電話 郵編 身份證號(hào)從事醫(yī)療實(shí)踐簡歷（包括從業(yè)時(shí)間、從業(yè)地點(diǎn)及服務(wù)人群等）專業(yè)特長（包括擅長病癥和技術(shù)、主要治療方法、用藥、年診療人次等）擬執(zhí)業(yè)村衛(wèi)生室所在村民委員會(huì)意見聘用意見：同意（ ）；不同意（ ）。負(fù)責(zé)人簽字： 村民委員會(huì)蓋章 年 月 日 初審意見負(fù)責(zé)人簽字： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日 復(fù)審意見負(fù)責(zé)人簽字： 地市衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日 考核情況臨床考核結(jié)果負(fù)責(zé)人簽字： 地市衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日 農(nóng)村居民 評(píng)議情況 名農(nóng)村居民和患者參加評(píng)議，其中 名支持， 名不支持。負(fù)責(zé)人簽字： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日 公示情況負(fù)責(zé)人簽字： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日專業(yè)水平考試情況負(fù)責(zé)人簽字： 地市衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日崗前培訓(xùn)情況 負(fù)責(zé)人簽字： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日 注冊(cè)意見負(fù)責(zé)人簽字： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局蓋章 年 月 日

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