眩暈之耳石癥12 優(yōu)質(zhì)課件

1、眩暈之耳石癥 山東省千佛山醫(yī)院 中醫(yī)科 程廣清 眩暈與頭暈 ?頭暈多是用來描述幾個完全不同的主觀狀態(tài) 的籠統(tǒng)的概念。 ?大體可以分為： 眩暈（真性眩暈） 頭暈（假性眩暈） 頭昏 （非眩暈） 眩 暈 ?是空間的定位障 礙，是一種運動 幻覺或錯覺，感 覺外界或自身在 沿著一定的方向 旋轉(zhuǎn)、移動或搖 動的一種主觀感 覺障礙，常伴有 客觀的平衡障礙。 多伴有惡心嘔吐、 眼震、站立不穩(wěn)。 ?頭暈沒有明確的旋轉(zhuǎn)感覺，只是“頭 重腳輕”、欲失去平衡的感覺假性眩 暈。 ?頭昏頭重、頭悶、頭沉、頭脹感，頭 腦不清或迷迷糊糊感覺。 ?注：眩暈伴有惡心嘔吐、站立不穩(wěn)感。 頭昏不伴有惡心嘔吐、站立不穩(wěn)。 頭昏、眩暈，

2、均意識清楚。 眩暈的分類 周圍性眩暈 中樞性眩暈 周圍性眩暈 ?良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV） ?前庭神經(jīng)元炎 ?Meniere 病 ?突發(fā)性耳聾 ?迷路炎 ?遲發(fā)性膜迷路積水 ?Hunt 綜合征、耳硬化癥、內(nèi)耳缺血、自身免疫內(nèi)耳病 眩暈的分類 眩暈的分類眩暈的分類 中樞性眩暈 ?椎基底動脈系統(tǒng)供血不足（VBI） 后循環(huán)缺血（PCI） ?頸性眩暈 ?腫瘤 黃帝內(nèi)經(jīng) ?素問至真要大論曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬 于肝”。 ?素問六元正紀(jì)大論曰：“木郁之發(fā) 甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”。 ?靈樞海論曰：“腦為髄之海髓海不 足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。 ?孫思邈無風(fēng)不作眩 ?劉完素?zé)o火不作眩 ?朱丹溪無痰不作眩 ?張景岳無虛不作眩

3、 ?王清任無瘀不作眩 ?傳統(tǒng)文化愛惜身體，拒絕醫(yī)學(xué)解剖，所以古 時候解剖醫(yī)學(xué)發(fā)展困難。 ?中國儒學(xué)文化的興起，占統(tǒng)治地位，越發(fā)阻 礙了解剖醫(yī)學(xué)的發(fā)展。尤其是唐宋時期理學(xué) 的興盛，“齒發(fā)肌膚，受之父母”！去發(fā)如 割頭！阻礙中醫(yī)外科發(fā)展，越發(fā)注重內(nèi)科探 索。 ?西醫(yī)實驗醫(yī)學(xué)，加快人體研究，對人體的認(rèn) 識迅速深入。 眩暈的發(fā)病機(jī)理 視覺感受器 前庭感受器 本體感覺器 共同維持人的平衡 前庭系統(tǒng) 視覺 人體的平衡三聯(lián)人體的平衡三聯(lián) 本體感覺 前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境的主要部位 發(fā)生眩暈和頭暈的機(jī)理發(fā)生眩暈和頭暈的機(jī)理 耳朵的兩大功能：聽聲、平衡 前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ) 橢圓

4、囊 （Utricle） 球囊（Saccule） 三個半規(guī)管： ?水平半規(guī)管（Horizontal Canal） ?前半規(guī)管 （Anterior Canal） ?后半規(guī)管 （Posterior Canal ） 外周前庭器官包括三個半規(guī)管，橢圓囊、球囊 前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ) 半規(guī)管的感受器在壺腹嵴 橢圓囊和球囊感受器在囊斑 壺腹嵴的適宜刺激壺腹嵴的適宜刺激 結(jié)構(gòu)特點：三條半規(guī)管各處于一個平面, 彼此間約互成直角。 每條半規(guī)管有一個壺腹嵴：壺腹帽是一 膠狀物、呈懸浮狀態(tài)、具有彈性；毛細(xì) 胞的纖毛埋植在壺腹帽中。 動毛的方位在各半規(guī)管不同 :水平半 規(guī)管位于近壺腹側(cè)(正中線側(cè));上、后

5、 半規(guī)管位于近半規(guī)管側(cè)。 半規(guī)管的功能半規(guī)管的功能 轉(zhuǎn) 椅 實 驗 開 始 左 轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn) 椅 實 驗 勻 速 旋 轉(zhuǎn) 與 旋 轉(zhuǎn) 突 然 停 止 半規(guī)管的功能半規(guī)管的功能 轉(zhuǎn)椅(開始左轉(zhuǎn))實驗功能反應(yīng)動畫 由轉(zhuǎn)椅實驗可見： 旋轉(zhuǎn)開始時：出現(xiàn)前庭 - 脊髓反射 (歪頭踢腿 )及前 庭性眼球震顫等功能反應(yīng)。 轉(zhuǎn)椅(勻速與突停)實驗功能反應(yīng)動畫 勻速旋轉(zhuǎn)時：不出現(xiàn)上述 反應(yīng) 旋轉(zhuǎn)突停時：出現(xiàn)上述相 反的反應(yīng)。 眼震顫： 概念：指不隨意的節(jié)律性眼球往返運動的現(xiàn)象。 慢動相：眼球朝一方向緩慢移動的現(xiàn)象稱慢動相。 (是刺激前庭器官引起的，與旋轉(zhuǎn)方向相反) 快動相：眼球再突然移回原位的現(xiàn)象稱快動相。 (是中樞

6、矯正性運動，與旋轉(zhuǎn)方向一致) 因快動相便于觀察,臨床上把快動相方向規(guī)定為眼震顫的方向。 生理意義： 慢動相能使眼前連續(xù)通過的物體,在眼內(nèi)聚焦成短暫不動的物像,借以看 清物體,辨別身體在空間的移動方向。 眼震顫的持續(xù)時間可反映前庭功能正常與否。正常人眼震顫約持續(xù)15 40sec,過長或過短都說明前庭功能有過敏或減弱的可能。選拔飛行員、 航海員及某些項目運動員時,轉(zhuǎn)椅試驗是一種常用方法。 橢圓囊的功能橢圓囊的功能 橢圓囊的功能橢圓囊的功能 耳石膜是一膠質(zhì)板 ,內(nèi)含許多細(xì)小的耳石 (碳酸鈣結(jié)晶 )和蛋白質(zhì) ,其比重大于內(nèi)淋巴 , 任 何原因引起耳石膜與毛細(xì)胞的纖毛發(fā)生相對位移 (直線變速運動),都是

7、囊斑的適宜刺激。 囊斑的適宜刺激 橢圓囊的囊斑位于橢圓囊的前壁下部、內(nèi)壁底部,囊斑中的毛細(xì)胞呈水平位, 纖毛朝上,纖毛的游離端均嵌在毛細(xì)胞上方的耳石膜中。 電鏡顯微圖(Lim, 1969) 可以看到耳石呈圓柱狀 大小不一的碳酸鈣結(jié)晶體（位覺 砂）從橢圓囊脫落成為耳石 當(dāng)水平面直線加減速運動時,因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對位置的改變, 從而使一部分毛細(xì)胞興奮,一部分則抑制。 橢圓囊囊斑的適宜刺激是頭部水平方向的直線加減速運動 ? 感受水平平面上頭部的直線加減速運動,產(chǎn)生運動感覺。 ? 調(diào)整軀體肌的緊張性,引起姿勢調(diào)節(jié)反應(yīng),維持身體平衡。 ? 過久、過強(qiáng)的刺激也可引起植物神經(jīng)性反應(yīng)(運動病)。

8、橢圓囊的功能橢圓囊的功能 球囊的功能球囊的功能 囊斑的適宜刺激 球囊囊斑位于球囊的內(nèi)側(cè)壁 ,囊 斑中的毛細(xì)胞呈斜掛位 ,纖毛朝 外側(cè)壁水平伸出 ,纖毛的游離端 也嵌入懸在纖毛一側(cè)的耳石膜中。 球囊的功能球囊的功能 當(dāng)垂直直線加減速運動時 ,因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對位置的改變 , 從而使一部分毛細(xì)胞興奮,一部分則抑制 球囊囊斑的適宜刺激是頭部垂直方向的直線加減速運動球囊囊斑的適宜刺激是頭部垂直方向的直線加減速運動 乘電梯時的功能反應(yīng)過程乘電梯時的功能反應(yīng)過程 ? 感受垂直平面上頭部的直線加減速運動,產(chǎn)生運動感覺。 ? 調(diào)整軀體肌的緊張性,引起姿勢調(diào)節(jié)反應(yīng),維持身體平衡。 ? 過久、過強(qiáng)的刺

9、激也可引起植物神經(jīng)性反應(yīng)(運動病)。 ? 也感受靜態(tài)時頭部相對于重力方向的位置變化。 球囊的功能球囊的功能 總結(jié)總結(jié) ?橢圓囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器稱為位覺斑，主要感受 頭部水平方向的直線加減速運動 ?球囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為位覺斑，主要感受 頭部垂直方向的直線加減速運動 ?半規(guī)管內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴，可感知 空間任何方向的角速度刺激 中樞前庭神經(jīng)核 ? 監(jiān)測頭部在空間的位置變化 ? 傳入信息：主要來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊 ? 雙側(cè)前庭核有抑制性聯(lián)系 ? 發(fā)出投射神經(jīng)纖維至眼動神經(jīng)核 ? 前庭眼動反射： VOR ? 發(fā)出投射神經(jīng)纖維至脊髓運動神經(jīng)核 ?

10、前庭脊髓反射 ? 損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥 ? 眼震 ? 平衡失調(diào) ? 旋轉(zhuǎn)性眩暈 前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ) 外周前庭的動脈血供外周前庭的動脈血供 椎動脈 基底動脈 椎基底動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) （耳石異位癥） BPPVBPPV是最常見的周圍性眩暈癥是最常見的周圍性眩暈癥 占眩暈門診的占眩暈門診的3450% 50% 平均起病年齡：平均起病年齡：54歲歲(11(118484歲歲) ) 女:男=2:1 107/10107/10萬萬/ /年年 耳石癥的最基本癥狀 ?良性陣發(fā)性位置性眩暈（良性陣發(fā)性位置性眩暈（ BPPVBPPV），俗稱耳石癥，），俗稱耳石

11、癥， 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈 發(fā)作，是一種具有自限性、常見的前庭周圍性疾 病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。 ?最常見的誘發(fā)眩暈的位置變化：躺下、坐起、抬 頭、低頭和平臥翻身頭、低頭和平臥翻身 ?不伴耳鳴或耳聾不伴耳鳴或耳聾 ?眩暈短暫（數(shù)秒鐘或數(shù)十秒鐘）而強(qiáng)烈 BPPV的病因（耳石癥） ?半規(guī)管耳石癥(canalithiasis) ：（常見） 耳石游離于半規(guī)管 ?壺腹嵴頂耳石癥(cupulolithiasis) ：（少見） 耳石黏附在壺腹嵴，而非游離在半規(guī)管 中 兩兩 種種 耳耳 石石 癥癥 模模 式式 圖圖 BPPV診斷（Dix-Hallpik

12、e試驗） 治 療 ?隨著隨著BPPVBPPV的病因和病理生理機(jī)制的病因和病理生理機(jī)制 的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長 足的進(jìn)步，治療方法日趨簡便足的進(jìn)步，治療方法日趨簡便 ?BPPVBPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治首選復(fù)位治療，輔以藥物治 療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。 ?BPPV BPPV 雖屬自愈類疾病，雖屬自愈類疾病， ?但病程長短不一 ； ?部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪 失工作及生活自理能力； ?早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。 （一）保守治療 （二）保守治療 ?藥物治療藥物治療 ?選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性

13、, ,從 而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主 神經(jīng)的癥狀。神經(jīng)的癥狀。 ?常用藥物：中藥：重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽、補腎填精。 中成藥：眩暈寧沖劑、銀杏葉片等。 西藥：靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等； 苯二氮卓類藥物：敏使朗； 神經(jīng)營養(yǎng)類藥物：甲鈷胺。 （三）保守治療 ?BPPVBPPV的復(fù)位療法的復(fù)位療法 ?Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病， 并提出體位復(fù)位療法 ?80年Brandt and Daroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單 次手法復(fù)位法 ?92年Epley 根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法 ?1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法 1. E

14、pleyEpley手法手法 ?患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭 45度并迅速變 換為仰臥位，頭稍伸出床沿做 30度半懸 垂位，患耳向下； ?然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭 45度, 使健耳向下； ?患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位； ?緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐 位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾 30度。 Epley耳石復(fù)位法 A: 從起始坐位改變?yōu)?平臥位 B: 頭伸出做懸垂位，向 患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度 C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向 健側(cè)轉(zhuǎn) 45度 D: 身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥 位同時頭向下轉(zhuǎn)與 水平面呈45度 E: 保持此頭位回到坐位, 含胸低頭30度 *上述每個位置均保持 到眩暈和眼震消失 Epley管結(jié)石復(fù)位法 Kee

15、p head turn and to sitting Turn forward chin down 20 degrees Head and body rotated to 135 degrees from supine Rotate 45 degrees contralateral Reclined head hanging 45 degree turn Step 1. 后半規(guī)管 垂直 Step 2. 后半規(guī)管 水平 Step 3. 后 半規(guī)管旋 轉(zhuǎn) Step 4. 后 半規(guī)管恢 復(fù)至垂直 耳石在后半規(guī)管中的行徑耳石在后半規(guī)管中的行徑 Semont手法 ?Semont 手法 ?1988年提出

16、?大約50-60% 的病人經(jīng)一次操作后完全康 復(fù)，超過90的病人經(jīng)多次操作后康復(fù) ?年復(fù)發(fā)率約為50， ?20的患者在頭兩周內(nèi)復(fù)發(fā) . ?示后半規(guī)管（右）示后半規(guī)管（右） ?坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度. ?迅速從坐位轉(zhuǎn)到患側(cè)的側(cè)臥位. ?12分鐘后，快速向另 一側(cè)側(cè)臥，頭面轉(zhuǎn)動45 度向下 ?保持12分鐘，緩慢恢 復(fù)坐位. Semont Lempert翻滾復(fù)位法 Lempert 翻滾復(fù)位法（“ ”表示患耳） 每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動 90 o，每種體位保持 30s60s 直至眼震消失。 A 起始位：仰臥； B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn) 90 o；C 保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位； D 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90 o，面朝

17、下； E 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn) 90 o；F 端坐位 ?位置訓(xùn)練（position exercisesposition exercises） 1 1. Brandt-Daroff. Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) ?本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后 患者可在家中自行練習(xí)。 ?Soto-Varela報道以此方法治療 BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有 效率分別為24%和62%。該結(jié)果證 實，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。 Brandt Daroff習(xí)服練習(xí) ?患者坐起. ?頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45 度 ?迅速向患側(cè)側(cè)臥，臉 朝上，保持30秒. ?若出現(xiàn)眩暈，待其消 失后再停留30秒. Brandt Daroff習(xí)服練習(xí) ?恢復(fù)坐位后停留30 秒. ?向健側(cè)重復(fù)以上運 動. 儀器復(fù)位 ? SRM-IV 良性陣發(fā)性位置 性眩暈診療系統(tǒng)是目前 國際最先進(jìn)的儀器復(fù)位 方法 ?計算機(jī)數(shù)字化控制，運 動的速度、角度、加減 速度精確可調(diào)。 ?身體隨體位固定椅進(jìn)行 整