不良事件分析

1、精選ppt1 外科外科 精選ppt22 2016年度護(hù)理不良事件匯總分析年度護(hù)理不良事件匯總分析1 2016年度護(hù)理不良事件發(fā)生原因具體分析年度護(hù)理不良事件發(fā)生原因具體分析 2 3 2016年度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施年度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 精選ppt33 2016年度護(hù)理不良事件匯總分析年度護(hù)理不良事件匯總分析 項(xiàng)目 非計(jì)劃非計(jì)劃 性拔管性拔管 標(biāo)本采標(biāo)本采 集不合集不合 格格 查對(duì)制查對(duì)制 度未落度未落 實(shí)到位實(shí)到位 患患 者者 跌跌 倒倒 例數(shù)例數(shù) 2141 發(fā)生的不良事件中出現(xiàn)問題最多的是：查對(duì)制度未落實(shí)到位發(fā)生的不良事件中出現(xiàn)問題最多的是：查對(duì)制度未落實(shí)到位 注：外科護(hù)士共11人，20

2、16年發(fā)生不良事件共8例 精選ppt4 一、查對(duì)制度落實(shí)不到位的原因分析 為為 什什 么么 查查 對(duì)對(duì) 制制 度度 落落 實(shí)實(shí) 不不 到到 位？位？ 制度制度 各科室各科室 護(hù)士護(hù)士 自身專業(yè)知識(shí)欠缺自身專業(yè)知識(shí)欠缺 交接班執(zhí)行力度交接班執(zhí)行力度 不大不大 工作繁忙工作繁忙 條形碼打印時(shí)未認(rèn)真查對(duì)條形碼打印時(shí)未認(rèn)真查對(duì) 溝通較少溝通較少 缺乏溝通平臺(tái)缺乏溝通平臺(tái) 班班查對(duì)不到位班班查對(duì)不到位 流程不完善流程不完善 精選ppt5 查對(duì)制度落實(shí)不到位的改進(jìn)措施查對(duì)制度落實(shí)不到位的改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及低年資護(hù)士的培訓(xùn)，與、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及低年資護(hù)士的培訓(xùn)，與 檢驗(yàn)科規(guī)范標(biāo)本采集及送檢的流程

3、。檢驗(yàn)科規(guī)范標(biāo)本采集及送檢的流程。 2、強(qiáng)化溝通技巧，加強(qiáng)各科室之間的溝通。、強(qiáng)化溝通技巧，加強(qiáng)各科室之間的溝通。 3、加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)，醫(yī)囑查對(duì)者做好細(xì)節(jié)方面的核查。加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)，醫(yī)囑查對(duì)者做好細(xì)節(jié)方面的核查。 精選ppt6 二、非計(jì)劃性拔管不良事件的原因分析 為為 什什 么么 會(huì)會(huì) 非非 計(jì)計(jì) 劃劃 性性 拔拔 管？管？ 制度制度 醫(yī)生醫(yī)生 患者患者 護(hù)士護(hù)士 健康宣教不到位健康宣教不到位 晚班人力較弱晚班人力較弱 溝通不到位溝通不到位 工作繁忙，巡視不到位工作繁忙，巡視不到位 約束患者管理不到位約束患者管理不到位 溝通困難溝通困難 不配合不配合不舒適不舒適 未及時(shí)宣教未及時(shí)宣教 巡視制度落實(shí)

4、不到巡視制度落實(shí)不到 位位 評(píng)估制度未落實(shí)到位評(píng)估制度未落實(shí)到位 未了解管道未了解管道 的重要性的重要性 精選ppt7 防止患者非計(jì)劃性拔管的改進(jìn)措施防止患者非計(jì)劃性拔管的改進(jìn)措施 1、對(duì)特殊的適合使用約束帶的患者，根據(jù)約束帶的、對(duì)特殊的適合使用約束帶的患者，根據(jù)約束帶的 指征使用約束帶。指征使用約束帶。 2、加強(qiáng)患者的健康宣教，務(wù)必讓患者明白管道的重要性。、加強(qiáng)患者的健康宣教，務(wù)必讓患者明白管道的重要性。 3、術(shù)后的患者專人看護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理員及護(hù)士的責(zé)任心術(shù)后的患者專人看護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理員及護(hù)士的責(zé)任心 培訓(xùn)。培訓(xùn)。 精選ppt8 三、標(biāo)本采集不合格不良事件的原 因分析 標(biāo)本采集標(biāo)本采集 不合格不

5、合格 采集的標(biāo)本未立即 送檢 采集標(biāo)本前的宣教不到位采集的時(shí)間不對(duì) 采集標(biāo)本的操作 流程掌握不熟練 采集標(biāo)本未認(rèn)真核對(duì)護(hù)士采集標(biāo)本知識(shí)缺乏 精選ppt9 防止標(biāo)本采集不合格的改進(jìn)措施防止標(biāo)本采集不合格的改進(jìn)措施 1、全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本采集的培訓(xùn)。、全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)標(biāo)本采集的培訓(xùn)。 2、加強(qiáng)標(biāo)本采集前的健康宣教，尤其是特殊的標(biāo)本采集。、加強(qiáng)標(biāo)本采集前的健康宣教，尤其是特殊的標(biāo)本采集。 3、加強(qiáng)核對(duì)，尤其是時(shí)間、條碼、質(zhì)量方面的查對(duì)。加強(qiáng)核對(duì)，尤其是時(shí)間、條碼、質(zhì)量方面的查對(duì)。 精選ppt10 四、患者跌倒不良事件分析四、患者跌倒不良事件分析 存在問題存在問題 n 患者意外跌倒 n 患者發(fā)生跌倒

6、發(fā)現(xiàn)時(shí)間不及時(shí) 原因分析原因分析 n 防跌倒的宣教不到位，入院評(píng) 估不準(zhǔn)確。 n 萬般護(hù)士巡視不到位，未及時(shí) 掌握病房動(dòng)態(tài) 整改措施整改措施 n 責(zé)任護(hù)士把好第一關(guān)，對(duì)患者 的入園宣教及入院評(píng)估一定要 到位，年紀(jì)較大的患者要詢問 有無頭暈病史。 n 年紀(jì)較大的患者要加強(qiáng)預(yù)防跌 倒墜床的宣教 n 加強(qiáng)病房的管理，減少引起跌 倒墜床發(fā)生的因素出現(xiàn)。 精選ppt1111 進(jìn)一步分析進(jìn)一步分析-發(fā)生不良事件的時(shí)間段發(fā)生不良事件的時(shí)間段 不良事件發(fā)生的高危時(shí)間段是：晚夜班人數(shù)較少時(shí)不良事件發(fā)生的高危時(shí)間段是：晚夜班人數(shù)較少時(shí) 注：外科護(hù)士共11人，2016年發(fā)生不良事件共8例 發(fā)生不良事發(fā)生不良事 件時(shí)間段件時(shí)間段 白班白班晚班晚班 例數(shù)35 占比37.5%62.5 精選ppt1212 進(jìn)一步分析進(jìn)一步分析-發(fā)生不良事件當(dāng)事人發(fā)生不良事件當(dāng)事人 容易發(fā)生護(hù)理不良事件的人群為低年資護(hù)士容易發(fā)生護(hù)理不良事件的人群為低年資護(hù)士 注：外科護(hù)士共11人，2016年發(fā)生不良事件共8例 發(fā)生不良事發(fā)生不良事 件當(dāng)事人年件當(dāng)事人年 齡段齡段 低年資護(hù)士低年資護(hù)士 （小于（小于5年）年） 高年資護(hù)士高年資護(hù)士 （大于（大于5年）年） 例數(shù)71 占比88%12% 精選ppt13 持續(xù)改進(jìn)措施：持續(xù)改進(jìn)措施： n 完善交接班制度。尤其是低年資護(hù)士上晚夜班時(shí)的交接制度要落