ARDS最新診療指南

1、一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13-23/10萬。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/1

2、0萬。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險(xiǎn)因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高

3、。另外，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。雖然不同研究對ARDS病死率的報(bào)道差異較大，總體來說，目前ARDS的病死率仍較高。對1967-1994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。不同研究中ARDS的病因構(gòu)成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和

4、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。凝血

5、和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診

6、斷一般認(rèn)為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼氣末正壓（PEEP）水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左別

7、是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維

8、蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；常規(guī)

9、吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼氣末正壓（PEEP）水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。四、AL

10、I/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）（二）呼吸支持治療1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。可

11、根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）2.無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，今年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。盡管隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）證實(shí)NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。

12、迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢。但分層分析顯示NIV對ALI/ARDS的療效并不明確。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%患者應(yīng)用NIV治療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測指

13、標(biāo)。一項(xiàng)RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預(yù)后?？梢?，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑

14、制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實(shí)體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時(shí)間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無差別。而對52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系統(tǒng)腫瘤）的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NIV聯(lián)合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明顯減低。對237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析顯示，NIV可以改善預(yù)后。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不

15、適宜應(yīng)用NIV：神志不清；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)

16、）推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）3.有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT研究評(píng)估早期氣管插管對ARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見6：AR

17、DS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級(jí)別：E級(jí)）（2）肺保護(hù)性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺(tái)壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項(xiàng)多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項(xiàng)研究應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。進(jìn)一步分析顯示，陰性結(jié)果的3項(xiàng)研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之一。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

18、在上述5項(xiàng)多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺(tái)壓均30cmH2O，其中結(jié)論為小潮氣量降低病死率的2項(xiàng)研究中，對照組氣道平臺(tái)壓30cmH2O，而不降低病死率的3項(xiàng)研究中，對照組的氣道平臺(tái)壓均30cmH2O。若按氣道平臺(tái)壓分組（23、23-27、27-33、33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高（P=0.002）。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組（5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg）病死率無顯著差異（P=0.18），并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加（P0.001）。說明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為

19、限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，包括腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的。當(dāng)然，顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推薦意見7：對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道

20、平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）（3）肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時(shí)間30-40s。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者

21、的預(yù)后。然而，ARDSnet對肺復(fù)張手法的研究顯示，肺復(fù)張手法并不能改善氧合，試驗(yàn)也因此而中斷。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別

22、：E級(jí)）（4）PEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，結(jié)果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來選擇PEEP。Amoto及Villar的研究顯示，在小潮氣量

23、通氣的同時(shí)，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）（5）自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，

24、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）（6）半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%（P=0.018）?？梢?，半臥位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。推薦意見11：若

25、無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）（7）俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對患者進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO288mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡化急性生理評(píng)分（SAPS）進(jìn)行分層分析顯示，SAPS高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患

26、者病死率的趨勢?？梢?，對于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當(dāng)然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果

27、的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降?？梢姡瑢C(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用

28、肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。推薦意見13：對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見14：對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）4.液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械

29、通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對于年齡55歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇。5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療1.液體管理高通透性肺水腫是

30、ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進(jìn)行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制

31、性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡（136mlvs+3992ml），氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓發(fā)生率并無增加?？梢姡诰S持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的

32、是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長，病死率也明顯增加。因此，對低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥（血漿總蛋白14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率。可見，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)）3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張

33、該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時(shí)肺動(dòng)脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動(dòng)脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)）4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面

34、張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對細(xì)胞膜的氧化損傷。因此，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。但是，早期的RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈氧合、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和30d生存率并無明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為陰性結(jié)果可能與表面活性物質(zhì)劑量不足有關(guān)。隨后的小樣本劑量對照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質(zhì)50mg/kg應(yīng)用4次組比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趨勢（43.8%、50%vs18.8%、16.6%，P=0.075）。2004年有兩個(gè)中心參加的RCT研究顯示，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24h

35、）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機(jī)械通氣時(shí)間和病死率。最近一項(xiàng)針對心臟手術(shù)后發(fā)生ARDS補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對ARDS預(yù)后的影響。5.前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會(huì)引起全身

36、血管舒張，導(dǎo)致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個(gè)RCT研究，但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無益處。有研究報(bào)道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進(jìn)一步RCT研究證實(shí)。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而

37、減輕肺損傷。靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時(shí)間。而近期在ARDS患者中進(jìn)行的期臨床試驗(yàn)證實(shí)，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機(jī)械通氣時(shí)間和降低病死率。丙半胱氨酸的、期臨床試驗(yàn)也證實(shí)不能改善ARDS患者預(yù)后。因此，尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。7.環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學(xué)。對嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析（ARDS患者130例）顯示，

38、布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-8等細(xì)胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗(yàn)獲得陰性結(jié)果。近期結(jié)束的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對與IL-6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不一致。其中MONARCS研究（n=2634）顯示，無論在IL-6高水平還是低水平的嚴(yán)重感染患者，Afelimomab治療組的病死率明顯降低。但另一項(xiàng)研究并不降低病死率。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床證據(jù)。因此，不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。9.己酮