胃癌化療臨床路徑

1、胃癌化療臨床路徑一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行新輔助化療、術(shù)后輔助化療及姑息性化療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。 4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.通過手術(shù)情況判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇

2、。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實踐指南（中國版，2011年）4.化療醫(yī)囑(以下方案選一)1）EDF方案-21天重復(fù)*8周期鹽酸吡柔比星 50mg/m2 IV 第1天 DDP60mg/m2 iv 第1天 5-Fu 200mg/m2 civ 24h24W2）PELF方案DDP 40mg/m2 iv 1/weekly*8 鹽酸吡柔比星35mg/m2 iv 1/weekly*8 CF 250mg/m2 iv 1/weekly*8 5-fu 500mg/m2 iv 1/weekly*8 次日加用

3、G-CSF,皮下5ug/kg/共5天3）PEC方案-28天重復(fù)紫杉醇 30-50mg/m2 3h d1.8.15 5-fu 750mg/m2 24h d1-5 順鉑 20mg/m2 iv d1-54）紫杉類單藥方案-3周泰素 135-175mg/m2 ivgtt d1 或多西他賽60-75/m2 ivgtt d15） FOLFOX4 2周奧沙利鉑 75mg/m2 ivgtt 2h d1 CF200mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,26）FOLFOX6 2周奧沙利鉑 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF4

4、00mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后2.4g/m2 ivgtt 46-48h7）CAPOX 3周 奧沙利鉑 130mg/m2 ivgtt 2h d1卡培他濱 1000mg/m2 或S-1 30mg/m2分兩次po d1-148）FOLFIRI 2周伊立替康180mg/m2 ivgtt 2h d1，CF 400mg/m2 ivgtt 2h d1,2，5-fu 400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,29）奧沙利鉑100mg/m2 ivgtt d1 替吉奧膠囊20-30mg/m2 PO bid d1-14 10）奧沙利鉑10

5、0-135mg/m2 ivgtt d1 CF 200mg/m2 ivgtt 2h d1-5 5-Fu 500mg/m2 ivgtt 4h d1-5 11）S-1 3周S-1 20-30 mg/m2分兩次po d1-1412）卡培他濱卡培他濱 1000mg/m2分兩次po d1-14（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。2.評估腫瘤需要接受化療者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備（化療前評估）1-2天。1.所必須的

6、檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT或MRI、全身骨顯像；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、肺功能、PET-CT等。 3.深靜脈置管及PICC置管。4.糾正患者的貧血、骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)。（七）化療日為入院第3-6天。結(jié)合病情給予個體化化療方案（八）化療后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。 2. 必要時對癥處理胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制以

7、及化療相關(guān)的反應(yīng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.化療結(jié)束，無明顯副反應(yīng)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。3化療的毒副反應(yīng)影響下一步治療，則退出臨床路徑。4.出現(xiàn)影響胃癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。二、胃癌化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C34， D01.0）胃癌的輔助化療、姑息性化療、新輔助化療?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：59天時間住院第1天

8、 住院第2天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷 完成病歷輸寫 入院常規(guī)化驗檢查 上級醫(yī)師查房和化療前評估 向家屬告知病重或病危并簽署病重或病危通知書、簽署化療知情同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成化療準(zhǔn)備與化療評估 根據(jù)體檢、檢查及手術(shù)等結(jié)果，進(jìn)分期，制訂化療方案 確定化療方案和日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查、乙肝病毒，HIV+TP 胸片、心電圖、頭顱、胸腹、盆腔

9、CT或MRI、B超、全身骨顯像 PET-CT（必要時）長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 化療營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者） 重要臟器功能保護(hù) 靜脈置管術(shù)（必要時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） B超引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢（必要時）、胃鏡鏡病理活檢（必要時） 病理檢查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查胃鏡、B超經(jīng)皮穿刺腫瘤活檢術(shù)等）注意事項 腸道準(zhǔn)備 告知患者檢查日晨禁食水 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 宣教（腫瘤科疾病知識）病情變異記錄無

10、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天主要診療工作 簽署放化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、PICC置管同意書 向患者及家屬交待化療期注意事項 上級醫(yī)師查房 簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥化療醫(yī)囑(以下方案選一) EDF方案-21天重復(fù)*8周期 表阿霉素 50mg/m2 IV 第1天 DDP60mg/m2 iv 第1天 5-Fu 200mg/m2 civ 24h24W PELF方案 DDP 40mg/m2 iv 1/weekly*8 EP

11、I 35mg/m2 iv 1/weekly*8 CF 250mg/m2 iv 1/weekly*8 5-fu 500mg/m2 iv 1/weekly*8 次日加用G-CSF,皮下5ug/kg/共5天 PEC方案-28天重復(fù) 紫杉醇 30-50mg/m2 3h d1.8.15 5-fu 750mg/m2 24h d1-5 順鉑 20mg/m2 iv d1-5 紫杉類單藥方案-3周 泰素 150-250mg/m2 ivgtt d1 或 泰索帝60-100/m2 ivgtt d1 FOLFOX4 2周奧沙利鉑 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF200mg/m2 ivgtt 2h d1,2

12、5-fu400mg/m2 IV 然后600mg/m2 ivgtt 22h d1,2 FOLFOX6 2周奧沙利鉑 85mg/m2 ivgtt 2h d1 CF400mg/m2 ivgtt 2h d1,25-fu400mg/m2 IV 然后2.4g/m2 ivgtt 46-48h CAPOX 3周 奧沙利鉑 130mg/m2 ivgtt 2h d1卡培他濱 1000mg/m2 或S-1 30mg/m2分兩次po d1-14 FOLFIRI 2周伊立替康180mg/m2 ivgtt 2h d1，CF 400mg/m2 ivgtt 2h d1,2，5-fu 400mg/m2 IV 然后600mg/m

13、2 ivgtt 22h d1,2 S-1 3周 S-1 20-30 mg/m2分兩次po d1-14 卡培他濱卡培他濱 1000mg/m2分兩次po d1-14 止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 抗腫腫瘤化學(xué)藥物配置 留置PICC 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝主要護(hù)理工作 Picc前準(zhǔn)備 化療前心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識的指導(dǎo) 觀察患者病情變化，心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1. 2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名時間住院第7-8天住院第9天（出院日）主要診療工 作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 每日復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、

14、血壓、體重等 重要臟器臨床癥狀 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)影像學(xué)檢查）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等，門診復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能檢查重點醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 重要臟器功能檢查 輸血醫(yī)囑（必要時） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時） 頭顱、胸、腹、盆腔CT或MRI檢查 PET-CT（必要時） 其他醫(yī)囑指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要護(hù)理工 作 觀察患者情況 心理與生活

15、護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記 錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽 名醫(yī)師版、護(hù)理版臨床路徑表腫瘤科臨床路徑表門診號: 住院號: 姓 名: 性 別: 年 齡: 適用對象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C16， D00.2）胃癌的新輔助化療、輔助化療及姑息性化療住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：59天 實際住院天數(shù) 天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第36天臨床診斷與病情評估 詢問病史與體格檢查 評估患者分期 上級醫(yī)師的查房 完成入院檢查 確定化療方案和日期 上級醫(yī)師、 化療結(jié)束患者經(jīng)上級醫(yī)師查房通知出院主

16、要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 入院常規(guī)化驗檢查 上級醫(yī)師查房和化療前評估 向家屬告知并簽署病重或病危病通知書 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病情書寫 簽署深靜脈置管知情同意書、化療知情同意書、自費用品協(xié)議書等 上級醫(yī)師查房 簽署深靜脈置管知情同意書、化療知情同意書、自費用品協(xié)議書等（必要時） 住院醫(yī)師完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 腫瘤科綜合治療（免疫支持、中醫(yī)中藥治療等） 抗菌藥物應(yīng)用（必要時）臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 生化全項、血型（必要時）、凝血功能、血脂、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查、乙肝病毒，HIV+T

17、P 心電圖、胸腹、盆腔CT或MRI、B超、超聲心動圖、PET-CT（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 腫瘤科綜合治療（免疫支持、中醫(yī)中藥治療等） 抗菌藥物應(yīng)用（必要時） 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝、腸道粘膜保護(hù)劑等（必要時）臨時醫(yī)囑： 抗菌藥物（必要時） 靜脈插管術(shù)（必要時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） B超引導(dǎo)下腫瘤穿刺（必要時） 病理檢查（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 腫瘤科綜合治療（免疫支持、中醫(yī)中藥治療等） 重要臟器功能保護(hù) 抗菌藥物應(yīng)用（必要時） 化療方案使用臨時醫(yī)囑： 化療方案使用 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝、腸道粘膜保護(hù)劑等（必要時） 血

18、常規(guī)、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血四項（必要時） G-CSF 5g/Kg/d（必要時） TPO1ug/kg/d（必要時）護(hù)理與健康教育 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評估 相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查注意事項 晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相配合治療及用藥指導(dǎo) 宣教（腫瘤科疾病知識） 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 告知患者化療藥物不良反應(yīng)及注意事項病情變異記錄 無 有原因：1. 2. 無 有原因：1. 2. 無 有原因：1. 2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名時間住院第78天住院第9天（出院日）臨床診斷與病情評估 上級醫(yī)師

19、查房，注意病情變化 評估患者化療的毒副反應(yīng)分度 注意肺內(nèi)感染控制情況 上級醫(yī)師的查房 進(jìn)行化療（根據(jù)影像學(xué)檢查）評估化療反應(yīng) 確定有無化療并發(fā)癥情況 明確是否出院主要診療工作 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 定期復(fù)查血常規(guī) 定期復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 重要臟器臨床癥狀 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)影像學(xué)檢查）評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等，門診復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食 其他醫(yī)囑 重要臟器功能保護(hù)臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、

20、電解質(zhì) 心電圖、重要臟器功能檢查 輸血醫(yī)囑（必要時） G-CSF 5g/Kg/d、TPO1ug/kg/d（必要時） 胸、腹、盆腔CT檢查、PET-CT（必要時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 停用長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄 無 有，原因：12 無 有，原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜醫(yī)師簽名患者版臨床路徑表腫瘤科胃癌患者版臨床路徑表住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第36天醫(yī)生的工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 入院常規(guī)化驗檢查 向家屬

21、告知病情，并簽署病重或病危通知書（必要時） 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診（必要時） 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期 簽署深靜脈置管知情同意書、化療知情同意書、自費用品協(xié)議書等（必要時） 注意化療相關(guān)的毒副反應(yīng) 及時處理化療出現(xiàn)的相關(guān)毒副反應(yīng)（必要時） 注意追蹤相關(guān)檢查的結(jié)果 完成入院檢查 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 化療知情同意書、自費用品協(xié)議書等（必要時） 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 了解化療前化驗結(jié)果，化療方案及藥物不良反應(yīng)及預(yù)防注意事項 注意化療相關(guān)的毒副反應(yīng) 及時處理化療出現(xiàn)的相關(guān)毒副反應(yīng)（必要時） 注意追蹤相關(guān)檢查的結(jié)果護(hù)士的工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查（胃鏡、腫瘤穿刺活檢）注意事項 入院第二日晨留空腹血完善相關(guān)檢查 實施相應(yīng)級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥檢查 宣教（腫瘤科疾病相關(guān)指示） 觀察患者病情變化 患者心理指導(dǎo)與生活護(hù)理 告知患者相關(guān)化療藥物的不良反應(yīng)及化療相