職業(yè)暴露上報登記表

1、.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露上報登記表一、基本資料 發(fā)生日期：20 年 月 日 記錄編號_醫(yī)務(wù)人員資料病人資料姓名:性別:年齡:姓名: 性別:年齡:部門:職稱:工號:病區(qū)/部門:住院號:參加工作時間: 年 月電話:聯(lián)系電話:2、 暴露類型 銳器傷（請?zhí)畹谌棧?血源性接觸（請?zhí)畹谒捻棧╀J器傷后首次檢驗日期： 20 年 月 日暴露來源不明：是；否檢查結(jié)果：請按以下格式填寫 陽性：（+）；陰性：（-）；不明：（未知）扎傷前 扎傷當(dāng)時3個月6個月12個月病人如無結(jié)果，請立即檢驗Anti-HIV( )( )( )( )( )Anti-HIV( )HBsAg( )( )HbsAg( )Anti-HBs( )( )

2、Anti-HBs( )Anti-HBC( )( )Anti-HCV( )Anti-HCV( )( )( )( )( )VDRL( )曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）；否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: 是（共 次）；否3、 銳器傷事件描述銳器傷發(fā)生的地點：醫(yī)務(wù)人員銳器傷的部位：尖銳物品種類銳器傷時的操作銳器傷時的動作(1)一般丟棄注射針(1)采血(1)打開針頭套(2)留置針(2)放置導(dǎo)管等(2)未對準(zhǔn)或戳破(3)頭皮針(3)手術(shù)(3)加藥時(4)縫針(4)配制補液(4)套回針頭套(5)真空采血器(5)皮內(nèi),皮下或肌肉注射(5)分開針頭及針筒彎曲或折斷針頭(6)外科器械(6)整理或清洗器械(

3、6)他人之意外扎傷(7)玻璃物品(7)其它(請詳述):(7)分合器械如裝上或取下刀片(8)其它(請詳述):(8)整理或清理物品(9)尖銳物品穿出收集盒(10)尖銳物品隱藏于其它物品中(11)使用時破碎物(12)其它(請詳述):銳器傷物品曾接觸過病人的血液及體液污染：(1)是； (2)否； (3)未知銳器傷時是否戴手套：(1)是(戴單層手套)；(2)是(戴雙層手套)；(3)否受傷次數(shù)：(1)首次受傷；(2)曾經(jīng)受傷（總共次數(shù)_次）銳器傷后處理：(1)擠血；(2)沖水；(3)擦安爾碘、碘酒或酒精；(4)病人抽血檢查 (5)門診掛號檢查 (6)咨詢醫(yī)院感染管理辦公室或預(yù)防保健科四、血源性暴露事件描述

4、發(fā)生的地點：醫(yī)務(wù)人員的部位：接觸病源物質(zhì)種類接觸病源物質(zhì)時的操作暴露經(jīng)過描述(1)血液(1)采血請描述暴露經(jīng)過：(2)血性體液(2)放置導(dǎo)管等(3)腹水(3)手術(shù)(4)羊水(4)穿刺(5)分泌物(5)皮內(nèi),皮下或肌肉注射(6)精液(6)整理或清洗物品(7)其它(請詳述):(7)其它(請詳述):接觸病源物質(zhì)時是否戴防護(hù)用品：(1)是(戴手套)；(2)是(帽 子)；(3)是(醫(yī)用口罩)； (4)是(防護(hù)圍裙)；(5)是(防護(hù)服)；(6)是(護(hù)目鏡)； (7)是(防護(hù)面罩)；(8)否暴露次數(shù)： (1)首次接觸；(2)曾經(jīng)接觸（總共次數(shù)_次）接觸部位描述：(1)皮膚； (2)眼； (3)口； (4)其它_接觸部位皮膚黏膜有無破損：(1)有； (2)無 血源性暴露后處理：(1)反復(fù)沖洗污染部位；(2)如有傷口應(yīng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓； (3)消毒液浸泡； (4)包扎傷口；(5)門診掛號檢查； (6)咨詢醫(yī)院感染管理辦公室或預(yù)防保健科五、審核簽字科室負(fù)責(zé)人簽字： 主任/護(hù)士長： 年 月 日醫(yī)院感染管理辦公室簽字： 主任： 年 月 日醫(yī)務(wù)處簽字： 處長： 年 月 日預(yù)防保健科簽字： 科長： 年 月 日注：