科室質(zhì)量與安全管理小組工作實(shí)施細(xì)則

1、骨科質(zhì)量與安全管理小組工作實(shí)施細(xì)則根據(jù)院部近期工作計(jì)劃安排，結(jié)合科室現(xiàn)階段質(zhì)量與安全管理工作開(kāi)展情況與2013年上半年院部基礎(chǔ)管理考核的結(jié)果，科室進(jìn)行了質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，經(jīng)過(guò)小組成員反復(fù)討論，采用“針對(duì)個(gè)別問(wèn)題，全面推廣，規(guī)范管理”的思路，對(duì)科室的各個(gè)方面的管理工作進(jìn)行了一次深入的討論，達(dá)成以下共識(shí)：一、科室自2010年以來(lái)質(zhì)量與安全管理小組工作開(kāi)展較差，工作安排情況不能滿足科室開(kāi)展日常工作需要，沒(méi)有根據(jù)科室人力資源結(jié)構(gòu)的調(diào)整變化進(jìn)行工作調(diào)整，導(dǎo)致了質(zhì)量與安全管理小組工作的停滯。二、科室目前管理工作不能滿足等級(jí)醫(yī)院建設(shè)的要求，仍然走在過(guò)去的老路上，采用的是老辦法，運(yùn)用的是老方式，不能真正

2、的實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)要求，更加談不上運(yùn)用科學(xué)的管理工具及運(yùn)用信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，優(yōu)化管理，提高效率。三、工作缺乏積極性，缺乏主動(dòng)性，3年來(lái)多次院級(jí)的質(zhì)量檢查工作中，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不少,得到徹底根治的較少，分析根本原因還是工作缺乏積極性，主動(dòng)性，就是一個(gè)“等、靠、要”的被動(dòng)思想。四、科室制定的計(jì)劃措施執(zhí)行不力，有計(jì)劃，有措施不能得到較好的執(zhí)行，沒(méi)有貫徹，沒(méi)有監(jiān)督，更加談不上分析整改提高了。五、高年資醫(yī)師，護(hù)士的示范力量沒(méi)有得到充分發(fā)揮，科室的老同志是科室不可或缺的寶貴財(cái)富，要深挖老同志身上的潛力，將經(jīng)驗(yàn)化為教訓(xùn)，充分發(fā)揮好對(duì)年輕同志的示范作用，要講奉獻(xiàn)，充分發(fā)揮正能量。為進(jìn)一步規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理工作

3、，實(shí)現(xiàn)科室的全面質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)患者安全目標(biāo)，將“以病人為中心”的理念落實(shí)到日常工作中去，現(xiàn)就下一階段科室質(zhì)量與安全管理小組工作做出以下安排：一、組織管理安排（一）調(diào)整科室質(zhì)量與安全管理小組人員，根據(jù)骨科兩個(gè)不同的病區(qū)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，充分考慮到人力資源的構(gòu)成情況，要求主治以上醫(yī)師全部參與到科室質(zhì)量與安全管理工作中。（二）進(jìn)一步完善科室質(zhì)量管理小組的各個(gè)成員職責(zé)，要落實(shí)到責(zé)任小組，責(zé)任人。（三）科室質(zhì)量與安全管理小組要根據(jù)院部要求擬定工作制度，保證起工作能夠常態(tài)化開(kāi)展。（四）科室質(zhì)量與安全管理小組凡事要求有計(jì)劃，執(zhí)行，督導(dǎo)，改進(jìn)，并按照流程進(jìn)行，同時(shí)做好痕跡管理，做到事事可追溯。二、全面質(zhì)量與醫(yī)

4、療安全管理工作安排（一）基礎(chǔ)管理工作1.由科室主任牽頭負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。2.主要任務(wù)事項(xiàng)為兼顧全科室各項(xiàng)管理工作的監(jiān)督，抽查，定考工作。3.工作每2周至少一次，每月小結(jié)，向小組內(nèi)其他成員通報(bào)。4.負(fù)責(zé)與院級(jí)質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行對(duì)接，將科室質(zhì)量與安全管理小組的意見(jiàn)及建議帶給院級(jí)主管部門(mén)，同時(shí)將院級(jí)主管部門(mén)的整改分解到崗位并督促整改、評(píng)價(jià)效果。（二）病歷質(zhì)量管理1.按照院部“日清、周結(jié)、月評(píng)價(jià)”的具體要求，由科室質(zhì)量與安全管理小組成員同科室醫(yī)師一起進(jìn)行本項(xiàng)工作。2.使用固定表格及時(shí)反映當(dāng)日應(yīng)完成的病歷的書(shū)寫(xiě)情況報(bào)科主任備案，對(duì)確實(shí)有困難不能按時(shí)完成本項(xiàng)任務(wù)的要做出書(shū)面情況說(shuō)明，并且啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急措施，切實(shí)保障

5、病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性。3.對(duì)于連續(xù)兩次未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的醫(yī)師將納入考核，暫停其收治新病員及參加手術(shù)的權(quán)利，收回其手術(shù)權(quán)，限期進(jìn)行整改，并進(jìn)行考察，情節(jié)嚴(yán)重的要納入不良執(zhí)業(yè)行為積分處理。4.病歷質(zhì)量考核管理有科室負(fù)責(zé)人牽頭，科室質(zhì)量與安全管理小組成員進(jìn)行，每月就科室醫(yī)師的運(yùn)行病歷進(jìn)行定期考核，重點(diǎn)考核病歷質(zhì)量品，并根據(jù)問(wèn)題較為突出的病歷組織全科醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，做好反面示范作用。5.將病歷質(zhì)量管理與科室醫(yī)療糾紛討論結(jié)合起來(lái)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛病歷的分析來(lái)切實(shí)推動(dòng)病歷書(shū)寫(xiě)，避免病歷書(shū)寫(xiě)不完善帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患。（三）單病種質(zhì)量及臨床路徑管理1.科室單病種質(zhì)量要由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)管理, 按照“日清、周結(jié)、

6、月評(píng)價(jià)”的理念進(jìn)行管理。前期做好數(shù)據(jù)報(bào)備工作，逐步開(kāi)展對(duì)數(shù)據(jù)的分析工作，以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的綜合運(yùn)用，提高單病種的診療質(zhì)量.2.進(jìn)入臨床路徑的患者需要在晨會(huì)上進(jìn)行交班，引起全科室的重視，同時(shí)要做到醫(yī)護(hù)一體化，醫(yī)療進(jìn)入了臨床路徑，護(hù)理也要同質(zhì)化。3.退出臨床路徑必須要報(bào)備科室質(zhì)量與安全管理小組備案并認(rèn)定，并分析原因。4.對(duì)于漏報(bào)的責(zé)任人進(jìn)行考核，對(duì)于誤報(bào)的情況納入不良事件管理。（四）合理用血管理1.科室指派專人進(jìn)行輸血管理工作，根據(jù)我院輸血管理委員會(huì)的相關(guān)文件，結(jié)合科室主要病種制定骨科用血臨床指南（試行）。2. 骨科用血臨床指南（試行）內(nèi)容要全面，包括適應(yīng)癥，禁忌癥，注意事項(xiàng)，輸血種類選擇，輸血前后的

7、評(píng)估等內(nèi)容。3.根據(jù)指南進(jìn)行輸血申請(qǐng)?zhí)岢?，?duì)于超過(guò)指南的用血情況要保證“先救人后申報(bào)”的原則，事后進(jìn)行超范圍用血的報(bào)備工作。4.對(duì)于輸血病例病歷質(zhì)量管理小組要每月進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)輸血相關(guān)的文件資料完善情況，輸血治療的必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)估。5.骨科用血臨床指南內(nèi)容要作為科室醫(yī)師定期考核內(nèi)容，定期組織培訓(xùn)考核，做到人人應(yīng)知應(yīng)會(huì)。（五）合理用藥管理1.合理用藥是科室質(zhì)量管理的重要組成部分，我科室質(zhì)量與安全管理小組安排2人進(jìn)行管理，一人負(fù)責(zé)普通用藥管理，一人負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。2.合理用藥工作定期結(jié)合，不定期開(kāi)展，重點(diǎn)關(guān)注不合理用藥，超藥物說(shuō)明書(shū)用藥，過(guò)度要用，嚴(yán)格控制藥品比例。3.考核藥品比例與考

8、核用藥合理性同時(shí)進(jìn)行，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行考核。4.對(duì)不合理使用抗生素的責(zé)任人可暫?？咕幪幏綑?quán)處理。（六）手術(shù)管理嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制，根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部

9、備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。（七）住院診療質(zhì)量管理1、科室開(kāi)展的各項(xiàng)診療技術(shù)項(xiàng)目必須符合醫(yī)院開(kāi)設(shè)的診療項(xiàng)目，開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)申報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度，如病歷書(shū)寫(xiě)制度，查房制度，醫(yī)囑制度，會(huì)議制度，病歷討論制度，交接班制度，合理用藥，合理檢查，輸血管理制度等。3、診治流程及要求：（1）新進(jìn)病人，值班醫(yī)生或經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)接診，詢問(wèn)病史，體格檢查，開(kāi)車輔助檢查等，八小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。（2）認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，診斷不準(zhǔn)確，療效不佳的要及時(shí)組織討論、會(huì)診，需要仔細(xì)告知患者治療方案，并及時(shí)簽字。

10、（3）各項(xiàng)診療活動(dòng)必須有醫(yī)療文書(shū)記錄，上級(jí)醫(yī)生要認(rèn)真及時(shí)督促，檢查下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療文書(shū)，質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士對(duì)住院病歷要認(rèn)真審核，及時(shí)歸檔上級(jí)檔案室。（4）經(jīng)管醫(yī)生要對(duì)每一位出院病人進(jìn)行出院指導(dǎo)及隨訪工作，并作好登記備查。4、加強(qiáng)醫(yī)患交流，及時(shí)化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。5、對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷提高整體水平，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用。6、每月或不定期召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施，醫(yī)療質(zhì)量安全與績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質(zhì)量安全，讓病人放心、滿意。（八）會(huì)診管理會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 1、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室并在會(huì)診本

11、登記，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 2、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次（周一上午科室大討論），全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。3、科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。 4、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主

12、任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。 5、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（九）危急值管理熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍，了解其臨床意義；當(dāng)“危急值”一旦出現(xiàn)，科室應(yīng)行登記，并立即復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，立即進(jìn)行處理并通知相關(guān)的科室會(huì)診，如科室會(huì)診仍無(wú)法處理，可組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)請(qǐng)全院大會(huì)診協(xié)助處理。（十）科研教學(xué)管理1、

13、繼續(xù)教育：組織科室人員積極參加醫(yī)院參加的培訓(xùn)講座并且科室也組織培訓(xùn)，以提高同事的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。嚴(yán)格做好對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的考核與監(jiān)督。2、教學(xué):完成醫(yī)院安排到科室的三期醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)工作，做好對(duì)以上人員的入科介紹，入科考試，高年資醫(yī)師及帶教老師定期（每周1-2次）講課，理論結(jié)合臨床操作，出科應(yīng)有相應(yīng)的出科理論及操作考試，嚴(yán)把教學(xué)質(zhì)量關(guān)。3、科研論文：鼓勵(lì)全科室人員積極申報(bào)科研課題，在相關(guān)部門(mén)及醫(yī)院的課題經(jīng)費(fèi)之外。對(duì)科室人員以第一作者發(fā)表論文的在醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)之外另給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)大家積極學(xué)習(xí)總結(jié)，撰寫(xiě)文章。對(duì)科室開(kāi)展的一些新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)，力爭(zhēng)使骨科的科研教學(xué)上一新

14、臺(tái)階。（十一）不良事件管理建立科室醫(yī)療器械使用不良事件報(bào)告制度：1、科室發(fā)現(xiàn)或可疑發(fā)生醫(yī)療器械不良事件，立即填寫(xiě)可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表一式三份，同時(shí)科室不良事件登記本進(jìn)行登記，將報(bào)告表上報(bào)醫(yī)務(wù)部（或護(hù)理部）。2、科室及時(shí)組織全科人員進(jìn)行討論，防范可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，并制定相應(yīng)的預(yù)案 3、對(duì)于引起不良事件的醫(yī)療器械的監(jiān)測(cè)記錄保存至醫(yī)療器械上標(biāo)明的使用期限后2年，并且記錄保存期不少于5年。（十二）疑難、危重、死亡病例管理1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方

15、案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，休息、節(jié)假日或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。3、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主