妊娠合并宮頸癌PPT課件

1、妊娠合并宮頸癌妊娠合并宮頸癌 從HPV感染到宮頸癌 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 第10位第2位第2位 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 Estimated New Cases Estimated Deaths Estimated New Cases Estimated Deaths 宮頸癌的病因?qū)m頸癌的病因與與HPV的關(guān)系（的關(guān)系（1） HPV (human papilloma virus ) 人類乳頭瘤病毒 -高危型 -低危型 HPV病毒家族譜

2、 宮頸癌與宮頸癌與HPV的關(guān)系（的關(guān)系（2） “幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，病毒， 從而引證了從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為 目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥。目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥。” Jan M. Walboomers教授教授 正常細(xì)胞周期模式圖正常細(xì)胞周期模式圖 E6p53 PRB+E2F pPRB E2F G1 S E7 降解降解 細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞凋亡抑制 細(xì)胞周期進(jìn)展細(xì)胞周期進(jìn)展 HPVHPV的致癌機(jī)制的致癌機(jī)制 宮頸癌一級(jí)預(yù)防：疫苗宮頸癌一

3、級(jí)預(yù)防：疫苗 研制原理：把主要衣殼蛋研制原理：把主要衣殼蛋L1重組表達(dá)和自我裝配成與整重組表達(dá)和自我裝配成與整 個(gè)病毒外衣殼相似的病毒樣顆粒個(gè)病毒外衣殼相似的病毒樣顆粒(VLPS)。VLPS不包含不包含 DNA，沒有活性。，沒有活性。 Gardasil (Merck 61(2):69-90. 病理示:宮頸中分化鱗癌，陰道前壁鱗癌。2016-4-13我院以 “宮頸癌合并妊娠”收入院。病程中，患者精神，食欲及睡眠 一般，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。 既往史 體健 個(gè)人史 無特殊 婚育史 24歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)1女，健在，流產(chǎn)2次，配偶 身體健康。 CA Cancer J Clin 2011 M

4、ar-Apr;61(2):69-90. 月經(jīng)史 14歲初潮，經(jīng)型3-4天/28-30天，2016-1-16，經(jīng)量 中等，無痛經(jīng)。 家族史 父親已故，母親健在，否認(rèn)家族中有類似病史，否認(rèn)直 系三代內(nèi)家族有遺傳病史。 婦科檢查： 外陰 已產(chǎn)式 陰道 暢，軟，陰道前穹窿受侵 分泌物 血性，量少，無異味 宮頸 呈菜花狀增生，直徑4.5cm，質(zhì)硬，接 觸性出血 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 病例二病例二 宮頸癌宮頸癌 子宮 前傾，孕3月大，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無 壓痛 雙附件 未觸及明顯異常 左側(cè)宮旁 間隙變窄，彈性中等 右側(cè)宮旁 間隙尚可，彈性好 入院

5、時(shí)輔助檢查： 2016-4-9興國(guó)縣婦保院彩超示： 2016-4-13贛州市腫瘤醫(yī)院病理示：宮頸中分化鱗癌，陰道前 壁鱗癌。 入院后完善檢查： 上腹部CT：右腎小結(jié)石，無積水；上腹部平掃未見占位影像。 婦科彩超示：宮內(nèi)早孕，胎兒大小符合12+周，雙附件未見明 顯占位。 盆腔MR平掃+增強(qiáng)示：宮頸癌累及深肌層，陰道穹窿；雙側(cè)髂 內(nèi)血管旁多個(gè)小淋巴結(jié)；妊娠子宮。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 治療決策：于2016-4-19（孕13+3周）在全麻氣管插管下行腹 式廣泛全子宮切除+左附件切除+右輸卵管切除+右卵巢移位+ 盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁

6、淋巴結(jié)取樣術(shù)。 術(shù)中探查：子宮孕3+月大小，表面光滑 右附件 肉眼未見特殊 右卵巢 表面多個(gè)小囊腫，左輸卵管未見異常 右側(cè)宮旁 組織軟 左側(cè)宮旁組織，骶韌帶稍縮短增厚，質(zhì)地尚軟，盆腔臟器無明 顯 粘連，盆腹腔無腹水。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 術(shù)后剖視離體子宮：宮腔內(nèi)一孕3+月孕囊，其內(nèi)見成形胎兒， 癌灶主要位于子宮頸后唇，約4.54cm，陰道后穹窿受浸潤(rùn)， 切除陰道前后壁各4.5cm，切除陰道旁組織3cm，主韌帶3cm， 切除骶韌帶4cm。 術(shù)中輸液5250ML，導(dǎo)尿2500ML，失血850ML，輸注紅細(xì)胞 3U+血漿500ML，手

7、術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。 術(shù)者：王建中 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 術(shù)后病理：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫物最大直徑4.5cm，呈 菜花狀，浸潤(rùn)宮頸肌層1/2，累及陰道壁 可見脈管內(nèi)癌栓，可見神經(jīng)侵犯 陰道壁切緣呈高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變改變左附件（-），右輸卵 管（-），宮頸管（-） 左右宮旁（-），左右陰道旁（-），左右主韌帶（-），左右骶 韌帶（-） 區(qū)域淋巴未見癌轉(zhuǎn)移（0/33） CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 術(shù)后補(bǔ)充治療： 2016-4-29，術(shù)后第10天行紫杉醇+順鉑靜脈化療一程

8、后出院 2016-5-22，二次入院行紫杉醇+順鉑靜脈聯(lián)合化療第二程， 并拔除尿管，膀胱殘余尿量101ML，繼續(xù)鍛煉膀胱功能，出院。 2016-6-7，三次入院在腫瘤內(nèi)科接受術(shù)后補(bǔ)充放療，順利完成。 2016-7-21，四次入院順利完成第三程紫杉醇+順鉑靜脈聯(lián)合 化療。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. （四）診斷 建議在妊娠12周以前進(jìn)行妊娠期宮頸癌的普查，包括： 盆腔檢查 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 HPV分型檢查可以彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查的不足 建議適當(dāng)放寬指征的陰道鏡檢查和宮頸活檢 1.得到廣泛認(rèn)可 2.妊娠各期可行，安全可靠 CA Cancer J C

9、lin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 3.建議宮頸4點(diǎn)或多點(diǎn)活檢 4.準(zhǔn)確性95% 5.不易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 6.不易漏診 7.易出血，活檢后需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，但大出血不易發(fā)生 8.妊娠期禁行頸管搔刮，可能致流產(chǎn)、感染、胎膜早破等 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 臨 床 處 理 處理原則： 1. 要謹(jǐn)慎，要遵循個(gè)體化原則，要根據(jù)具體情況具體分析 2.治療對(duì)象為兩個(gè)患者：母親及胎兒 3.爭(zhēng)取達(dá)到三個(gè)治療目的：健康的足月成熟兒， 控制疾病，保留生育能力。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):

10、69-90. HPV陽(yáng)性和CIN的處理： 1.HPV陽(yáng)性并CIN1，CIN2：排除浸潤(rùn)性疾病后，可與妊娠早 中晚期做細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查及宮頸活檢，無需其他處理。 2.HPV陽(yáng)性并CIN3，CIS：根據(jù)孕周和患者對(duì)胎兒愿望的強(qiáng)烈 程度個(gè)體化處理 如有生育要求，按LEIL處理，每8-10周做陰道鏡，必要時(shí)宮頸 活檢 如保留胎兒愿望不強(qiáng)烈，則終止妊娠，再按非孕期HEIL處理原 則。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 宮頸浸潤(rùn)癌的治療： 1.保留胎兒的處理：如果分期早，患者保留胎兒愿望強(qiáng)烈，或 者要求保留生育功能，可以保守治療有：延期治療，宮頸錐切，

11、 擴(kuò)大性宮頸切除。 延期治療是指：無論妊娠何期發(fā)生宮頸癌，因患者保留胎兒愿 望強(qiáng)烈，拒絕終止妊娠和立即治療，先采取保守治療的方法待 胎兒盡可能成熟后，終止妊娠的同時(shí)或以后再根據(jù)宮頸癌的分 期及患者具體情況采取相應(yīng)的處理措施。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 主要適用于：宮頸癌期，腫瘤直徑小于4cm，孕周大于20周 主要取決的條件：臨床期別，妊娠月份，患者愿望及依從性，就 診醫(yī)院的醫(yī)療水平。 擴(kuò)大性宮頸切除術(shù)： 1.適用于宮頸癌A2-B期，腫瘤直徑小于2cm，無明顯盆腔或淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2、術(shù)前行腹腔鏡下淋巴結(jié)活檢，診斷為陰性者方可實(shí)施此術(shù)式

12、CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 治療： 1.適用于B期（含B期）以下的巨塊型宮頸癌 2.化療更注重對(duì)胎兒的影響，主要取材于孕齡，藥物劑量和藥 物特性。 放棄妊娠的處理： 孕早期的處理：A期患者可以人流后直接行擴(kuò)大的筋膜外全子 宮或次廣泛全子宮切除術(shù) B-A期患者行剖宮取胎術(shù)同時(shí)行廣泛性全子宮切除+盆腔淋 巴結(jié)清掃術(shù) CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. （3）妊娠各期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌B期以上患者，一律放棄本次妊娠者，先行體外放療，待胎兒流產(chǎn)后再繼續(xù)體 外或腔內(nèi)放療。 綜上所述，要綜合考慮各項(xiàng)因素，

13、結(jié)合： 1.宮頸癌的臨床分期 2.妊娠周數(shù) 3.次數(shù) 4.患者的生育愿望等 制定個(gè)性化治療方案，盡量達(dá)到滿意結(jié)局。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. Join the fight against cervical cancer 為了每一位女性為了每一位女性 為了每一位母親為了每一位母親 為了每一個(gè)家庭為了每一個(gè)家庭 履行一個(gè)醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任履行一個(gè)醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任 Join the fight against cervical cancer CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 第10位第2位第2位

14、 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 Estimated New Cases Estimated Deaths Estimated New Cases Estimated Deaths 2016-4-13贛州市腫瘤醫(yī)院病理示：宮頸中分化鱗癌，陰道前 壁鱗癌。 入院后完善檢查： 上腹部CT：右腎小結(jié)石，無積水；上腹部平掃未見占位影像。 婦科彩超示：宮內(nèi)早孕，胎兒大小符合12+周，雙附件未見明 顯占位。 盆腔MR平掃+增強(qiáng)示：宮頸癌累及深肌層，陰道穹窿；雙側(cè)髂 內(nèi)血管旁多個(gè)小淋巴結(jié)；妊娠子宮。 CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. 術(shù)后病理：宮頸

15、中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫物最大直徑4.5cm，呈 菜花狀，浸潤(rùn)宮頸肌層1/2，累及陰道壁 可見脈管內(nèi)癌栓，可見神經(jīng)侵犯 陰道壁切緣呈高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變改變左附件（-），右輸卵 管（-），宮頸管（-） 左右宮旁（-），左右陰道旁（-），左右主韌帶（-），左右骶 韌帶（-） 區(qū)域淋巴未見癌轉(zhuǎn)移（0/33） CA Cancer J Clin 2011 Mar-Apr;61(2):69-90. HPV陽(yáng)性和CIN的處理： 1.HPV陽(yáng)性并CIN1，CIN2：排除浸潤(rùn)性疾病后，可與妊娠早 中晚期做細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查及宮頸活檢，無需其他處理。 2.HPV陽(yáng)性并CIN3，CIS：根據(jù)孕周和患者對(duì)胎兒愿望的強(qiáng)烈 程度個(gè)體化處理 如有生育要求，按LEIL處理，每8-10周做陰道鏡，必要時(shí)宮頸 活檢 如保留胎兒愿望不強(qiáng)烈，則終止妊娠，再按非孕期HEIL處理原 則。 CA Cancer J Clin 2011 M