第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)書(shū)

1、.項(xiàng)目編號(hào)第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)技術(shù)：申請(qǐng)日期：受理機(jī)構(gòu)：受理日期：二九年五月.填寫說(shuō)明一、 申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、 本申請(qǐng)書(shū)一式 10 份，用 A4 紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、 本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明 （包括床位數(shù)、 科室設(shè)置情況、 人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、與本項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書(shū)模板、開(kāi)展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、與應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告.一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人相 應(yīng)診 療科 目登 記情 況相 應(yīng)科 室設(shè) 置情 況.二、主要技術(shù)人員情況1. 項(xiàng)目人員總體情況衛(wèi)生技術(shù)人員總其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員職稱計(jì)正副正副正副中初中初中初高中初人高高級(jí)高高級(jí)高高級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)數(shù)職職職職職職計(jì)職職職職職職職職職稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱學(xué)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌傆?jì)人數(shù)歷學(xué)位姓名性別 出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間主要

3、人員情況.2. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書(shū)編號(hào)電子郵箱1. 何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說(shuō)明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況） ：.3. 主要工作人員簡(jiǎn)況 A姓名性別出生 年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書(shū)編號(hào)電子郵箱1. 何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說(shuō)明情況

4、：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況） ：.4. 主要工作人員簡(jiǎn)況 B姓名性別出生 年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書(shū)編號(hào)電子郵箱4. 何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作5. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況g) 時(shí)間：h) 地點(diǎn)：i) 指導(dǎo)醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說(shuō)明情況：6. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況） ：.5. 主要工作人員簡(jiǎn)況 C姓名性別出生 年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書(shū)編號(hào)電子郵箱7. 何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作8. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況m) 時(shí)間：n) 地點(diǎn)：o) 指

5、導(dǎo)醫(yī)師：p) 操作例數(shù)：q) 參與例數(shù)：r) 其他需說(shuō)明情況：9. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況） ：.三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）場(chǎng)名稱；平方米。所名稱；平方米。情名稱；平方米。況名稱；平方米?？偯娣e平方米名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備設(shè)備情況應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項(xiàng)目已開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間工作量手術(shù)成功率備注（存活情（例 / 年）（）況）綜合技術(shù)情況.四、相關(guān)輔助設(shè)施情況工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備手術(shù)室參與項(xiàng)目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)（人）工作用房面積平方米病床張

6、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相重癥監(jiān)關(guān)設(shè)備）護(hù)科參與項(xiàng)目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)（人）工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相相關(guān)實(shí)關(guān)設(shè)備）驗(yàn)室參與項(xiàng)目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)（人）10.名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件影像檢（主要相查科關(guān)設(shè)備）其它相關(guān)主要科室其它相關(guān)主要科室參與項(xiàng)目 姓名相關(guān)人員（人）名稱工作用房面積設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 姓名相關(guān)人員（人）名稱工作用房面積設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 姓名相關(guān)人員（人）性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù).五、開(kāi)展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案1. 目的和意義2. 實(shí)施方案.六、本項(xiàng)目的基本情況1. 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng).5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施.7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同