患者安全目標(biāo)制度

1、患者安全目標(biāo)制度一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高對患者身份識別的準(zhǔn)確性（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo) 本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前， 必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法 （禁止僅以房間或床號作 為識別的依據(jù)）。（二）實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通。在實(shí)施任何介 入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作 為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程的患者識別措施：1. 急診與病房、與手術(shù)室、與 ICU 之間流程中有識別患者身 份的具體措施、交接程序與記錄；2. 手術(shù)（麻醉）與病房、與 ICU 之間流程中有識

2、別患者身份 的具體措施、交接程序與記錄；3. 產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。四）建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度1. 對實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療 活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識 病人的一種必備的手段。2. 在重癥監(jiān)護(hù)病房、 手術(shù)室、 急診搶救室、 新生兒等科室使用 “腕 帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的一種必 備的手段。二、提高用藥安全（一）診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相 應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。（二）有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品的管理1.

3、高濃度電解質(zhì)制劑 （包括氯化鉀、 磷化鉀及超過 %的氯化鈉等） 、 肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品 混合存放，且有醒目標(biāo)志。2.臨床醫(yī)護(hù)人員對藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具 有識別技能。3. 藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名 稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序， 且有簽字證明。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍（六）進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理， 確認(rèn)藥物有無配伍禁忌， 控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。（七）病區(qū)應(yīng)建立藥物

4、使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序。（八）藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良 反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。三、做好在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑（一）在日常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)有效溝通，做到正確執(zhí) 行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。（二）只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下 達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤 其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢 驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄 檢驗(yàn)

5、結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話， 進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度（一）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報(bào)告途徑、重點(diǎn)對象、報(bào)告項(xiàng)目等制定出“危急值”報(bào)告制度。（二）“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān) 護(hù)病房等部門的急危重癥患者。（四）“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻?白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。（五）對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是 分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的 規(guī)定，并

6、認(rèn)真落實(shí)。五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論 與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)已經(jīng)全部完成。（二）建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn) 記錄文件。第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”， 并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤 的手術(shù)；第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完 成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用 藥等）均已備妥；第三步：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由 手術(shù)者、麻醉師、手術(shù) / 巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開

7、始實(shí) 施手術(shù)、麻醉。六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部 衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌 操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的 基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（一）建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。（三

8、）護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理 （開放床位與出勤護(hù)士比為 1：）。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。（二）建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個(gè) 人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn) 行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有二個(gè)典型 案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健 康知識的教育，協(xié)助患方對