呼吸系統(tǒng)常見疾病(重點(diǎn)提要)

1、.呼吸系統(tǒng)一、普通感冒：1、癥狀：鼻咽部卡他癥狀為主。咽干咽癢或灼燒感，噴嚏流涕、鼻塞，少量咳嗽，無發(fā)熱及全身癥狀?；騼H有低熱，不適，輕度畏寒，頭痛。如無并發(fā)癥，5-7天痊愈。2、pe：無發(fā)熱或有低熱，鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。3、lab：血常規(guī)：病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌性感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查：可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定等方法確定病毒德類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。4、并發(fā)癥：急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎、部分患者可以

2、繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。二、急性氣管-支氣管炎：1、癥狀：常有急性上呼吸道感染癥狀。全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，38攝氏度左右，咳嗽咳痰，先干咳或少量粘液性痰，隨后粘液膿性痰、痰量增多、咳嗽加劇。可連續(xù)2-3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。2、pe：體征不多，呼吸音正常，可在兩肺聞及散在干濕性羅音，羅音部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3、lab：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類多無明顯改變，細(xì)菌感染較重時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。x線胸片檢查，多表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。精品.三、肺炎：大葉性肺炎即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（cohn孔） 肺泡肺段肺葉，以肺泡腔

3、病變?yōu)橹鳎Ｒ娭虏【鸀榉窝浊蚓?。x線顯示節(jié)段性片狀密度增高影。小葉性肺炎即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡，多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等。x線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。x線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。（一）癥狀：多有淋雨、疲勞、醉酒、上呼吸道病毒感染等誘因。起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）。發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱，全身肌肉酸痛；咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰；胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥；

4、感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ards及神經(jīng)癥狀。既往是否同一部位患過肺炎（與肺癌引起的阻塞性肺炎鑒別）。鑒別診斷：1.肺結(jié)核：起病隱匿，干咳或咯血，少痰，消瘦，午后潮熱盜汗，血常規(guī)基本正常，胸片肺上部病灶多件，空洞周圍少量炎癥，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。肺癌：起病緩慢，不發(fā)熱或低熱，咳少量血痰，胸片多呈球形灶，邊緣不規(guī)則，可有癌性空洞，內(nèi)腔不整。2.肺膿腫：咳大量黏液膿性痰或膿臭痰，高熱，貧血，呼吸困難，病灶區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦陕劶皾窳_音，胸片大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，可檢圓形透亮區(qū)及液平面。精品.3.干酪樣肺炎：結(jié)核中毒癥狀低熱乏力，痰找抗酸桿菌陽性，胸片大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改

5、變。4. 肺癌： x線有時(shí)類似肺炎；但無急性感染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。5.胸痛時(shí)應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別；有消化道癥狀時(shí)與急腹癥鑒別。（二）體征：急性發(fā)熱面容，氣急發(fā)紺，口周單純皰疹，呼吸快、發(fā)紺，有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射。血壓、脈搏、意識(shí)情況。肺部體征： 早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕羅音。累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc升高，n80%，并有核左移或中毒顆粒；痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性；痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體；pc

6、r和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)。胸部x線檢查：早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉稍模糊；實(shí)變期：實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征；消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征；多數(shù)34周后才完全消散。精品.（四）治療原則：積極抗感染、支持療法；2、止咳化碳、退熱鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理；3、及時(shí)糾正感染性休克；4、防治并發(fā)癥。具體治療：1、 首選：青霉素，對(duì)青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素，重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素，療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日。2、 臥床休息3、 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等并發(fā)癥n 感染性休克n 胸膜炎、胸腔積液、膿胸n

7、 肺膿腫并發(fā)癥治療：1.膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流；2.感染性休克的治療：補(bǔ)充血容量，低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等；血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmhg，以保證重要器官的血液供應(yīng)；控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素；精品.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；處理心衰。四、肺膿腫癥狀：畏寒、高熱，體溫達(dá)3940攝氏度，咳嗽咳痰，咯黏液膿性痰或大量膿臭痰，多有齒、口咽部感染灶或手術(shù)、勞累、受涼病史。體征：全身中毒癥狀：發(fā)熱、貧血、呼吸困難。慢性肺膿腫有杵狀指。肺部體

8、征：早起無異常體征，如病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減低，可聞及濕羅音。檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例在90以上，慢性病人可稍增高或正常。胸片大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，可檢圓形透亮區(qū)及液平面。痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，需要做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。纖維支氣管鏡檢查：有助于治療和發(fā)現(xiàn)病因，還可行肺泡灌洗術(shù)，協(xié)助局部引流。治療：抗菌和痰液引流。五、肺結(jié)核分型：原發(fā)肺結(jié)核 i型血行播散型肺結(jié)核 ii型繼發(fā)性肺結(jié)核 iii型結(jié)核性胸膜炎 iv型肺外結(jié)核 v型1、原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。精品.原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)

9、核n 縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大n 肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大n 縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大n 增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化n 增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化2、血行播散型肺結(jié)核n 急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下，可融合較大的結(jié)節(jié)影，可伴有小的肺泡性滲出病變。n 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核新老病灶重疊，細(xì)小結(jié)節(jié)影，同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶，也可有滲出性小病灶，還可有小的空洞性病變。3、繼發(fā)型肺結(jié)核n 多位于兩肺上葉后段或下葉背段。n 包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空

10、洞性肺結(jié)核等。并發(fā)癥：可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病 問診重點(diǎn)及體征：精品.（一）癥狀n 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等結(jié)核毒血癥狀n 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等n 結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 起病緩慢，少數(shù)發(fā)病急。與肺結(jié)核病人密切接觸史，有無卡介苗接種史。幼年有無結(jié)核病史及用藥情況。（二）體檢：全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，特別是頸部淋巴結(jié)。肺部聽診：兩鎖骨下區(qū)，兩肩胛骨部及兩腋下有無羅音，有無胸腔積液體征（視診肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，觸覺語顫減弱，叩診濁音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。氣管向健側(cè)偏移。）（三）檢查：胸片可確

11、定病灶部位、范圍、性質(zhì)，是否典型的浸潤(rùn)型病灶，纖維鈣化病灶及空洞等。血常規(guī)：可有貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。血沉加快。肝功能是否正常。痰涂片、痰培養(yǎng)、痰聚合酶聯(lián)免疫反應(yīng)（pcrtbdna）。痰找抗酸桿菌即結(jié)核分枝桿菌陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。胸部ct可發(fā)現(xiàn)微小或隱匿病變。支氣管或肺泡灌洗液檢出抗酸分枝桿菌。支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。ppd試驗(yàn)結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性。（四）治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療?；?原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2、化療藥物精品.一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（i

12、soniazid h） b. 利福平（rifampin r） c. 鏈霉素（streptomycin s） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide z） e. 乙胺丁醇（ethambutol e）3、 其他治療 對(duì)癥治療（小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血；中等或大量咯血：患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）；咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用：僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者肺結(jié)核的外科手術(shù)治療。六、肺癌：年齡多40歲以上，咳嗽咯血，干咳少痰，大咳血。低熱，氣急，消瘦。吸煙史，家族腫瘤發(fā)病情況。（一）癥狀：1.癌腫本身引起的癥狀：咳嗽、咯血、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)熱、消瘦。2.腫瘤局部擴(kuò)展

13、引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征，pancoast癌：horners syndrome 臂從神經(jīng)壓迫征。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：腦、骨骼、肝、鎖骨上淋巴結(jié)。4.作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征paraneoplastic syndrome）：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)??；促性腺激素；促腎上腺皮質(zhì)激素樣物；抗利尿激素；神經(jīng)肌肉綜合征精品.；高鈣血癥；其他：支氣管痙攣、心動(dòng)過速、皮肌炎等。體檢：全身淋巴結(jié)，肺部體征，上腔靜脈阻塞綜合癥：頭面部、頸部、上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張。homer綜合癥：病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，也常有

14、腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛。副癌綜合癥：肥大性關(guān)節(jié)病、神經(jīng)肌肉綜合癥及男性乳房發(fā)育征等。檢查：胸片發(fā)現(xiàn)可疑腫塊陰影。中央型肺癌、周圍型肺癌、細(xì)支氣管肺泡癌。痰找脫落細(xì)胞，肺部ct或mri檢查。支氣管鏡，經(jīng)皮或ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)活檢。癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse），鱗癌抗原（sccag），cy211，ca125等糖類抗原。治療：手術(shù)、放療、化療、介入、生物、基因、免疫治療、中藥治療。原則： 1、非小細(xì)胞癌： a期 手術(shù)首選 b期 放療為主 期 化療為主 2、小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療。七、支氣管擴(kuò)張：癥狀：慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血。痰

15、量與體位改變有關(guān)。晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽痰量較多。有呼吸道感染、過度勞累、情緒激動(dòng)等誘因。呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層：上層泡沫、中層混濁黏液，下層懸膿性成分，底層壞死組織?？┭磸?fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰血到大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。精品.繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱、納差，重癥肺功能衰竭，活動(dòng)后氣急、發(fā)紺。體征：發(fā)紺、杵狀指、貧血貌、體重下降，肺部：病灶區(qū)干濕羅音，部位固定。檢查：感染時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。血紅蛋白、紅細(xì)胞減少。痰液檢查痰涂片發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞、大量細(xì)胞碎片及致病菌。x線檢查常見下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀，感染時(shí)可出現(xiàn)液平，多數(shù)小片

16、狀或斑片狀模糊陰影。支氣管造影或ct可見柱狀或囊狀擴(kuò)張。支氣管鏡可協(xié)助診斷和治療。治療：病因治療，保持呼吸道通暢（祛痰、體位引流），控制感染，必要時(shí)手術(shù)。八、 慢性支氣管炎：（一）癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。 3、喘息：部分病人出現(xiàn)。（二）體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。 （三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n 胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。n 肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。n 血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義。精品

17、.n 痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)n 典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。n 病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。（五）分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd) n 早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如fev1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。 n 后期：通氣不足（小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加） ；通氣/血流比例失調(diào)

18、 ；彌散障礙。通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。（一）癥狀：2、 痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短。（二）體征：1、早期不明顯。2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。（三）檢查：精品.1、 肺功能檢查：主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷。fev1/fvc：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)。fev1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。吸入舒張劑后fev1/fvc70%，fev1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆。其他還有rv、tlc和rv/tlc。2、 影像學(xué)檢查：肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 3、心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義。3、 血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ摺?、 血常規(guī)和痰檢查 （四）分期：急性加重期、穩(wěn)定期（五）并發(fā)癥n 自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷。n 慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因。n 慢性肺心病