2014年三基培訓(xùn)

1、 科室三基培訓(xùn)泗 陽(yáng) 縣 中 醫(yī) 院 肛腸 科 2014 年泗陽(yáng)縣中醫(yī)院 三基訓(xùn)練考核計(jì)劃書(shū)（2014版）各科室：三基（基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、基礎(chǔ)理論）三嚴(yán)（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）的訓(xùn)練和考核是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵措施之一，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。為全面提高我院醫(yī)師的整體素質(zhì)，打造學(xué)習(xí)型醫(yī)院，特制定如下三基訓(xùn)練及考核計(jì)劃（2016版），請(qǐng)各臨床、醫(yī)技科室遵照?qǐng)?zhí)行。1、訓(xùn)練形式：1.1、個(gè)人自我培訓(xùn)：要求各位臨床醫(yī)師利用業(yè)余時(shí)間，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)、基礎(chǔ)操作及綜合實(shí)踐能力。1.2、科室培訓(xùn)：要求科室個(gè)月集中學(xué)習(xí)一次，以科主任、主治醫(yī)師以上人員（包括主治）主講，加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練。培訓(xùn)

2、內(nèi)容為普+專三基理論及實(shí)踐操作。1.3、大科集中培訓(xùn)：各大科（大內(nèi)、大外、婦產(chǎn)、兒科）每月至少組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由大科主任統(tǒng)一安排，擬定計(jì)劃，內(nèi)容包括：授課時(shí)間、課題、主講人，并將計(jì)劃及課件一并送醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)各大科計(jì)劃進(jìn)行督查。1.4、醫(yī)院集中培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)科將根據(jù)需要不定期組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容主要為法律、法規(guī)、核心制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)患溝通及一些共性醫(yī)療業(yè)務(wù)，如：抗生素、傳染病等講座。時(shí)間屆時(shí)通知。2、考核計(jì)劃：2.1、科室考核：定于每月第四周周五進(jìn)行考核，試卷由科主任命題及考評(píng)，并將結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2.2、醫(yī)院考核：醫(yī)務(wù)科將定期和不定期組織考核。（1）、定期考核每季度一次，由醫(yī)務(wù)

3、科命題和考評(píng).（2）、不定期考核，醫(yī)務(wù)科將組織人員不定期組織考核，以不同形式抽查醫(yī)師對(duì)三基、三嚴(yán)的掌握情況，以操作為主。2.3、考核內(nèi)容：（1）科室考核：科主任自由命題，以?？迫鶠橹鳎?）醫(yī)院考核：形式多樣，將依據(jù)內(nèi)、外、婦、兒、五官為前提，實(shí)行普加專的形式進(jìn)行考核，例如心血管科考核內(nèi)容為公共內(nèi)容（與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療核心制度）+普內(nèi)科+心血管，內(nèi)容將涉及與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、三基培訓(xùn)手冊(cè)、醫(yī)院及大科講座及科室學(xué)習(xí)等。（3）中醫(yī)考核：中醫(yī)類畢業(yè)人員，除要參加上述考試外，還要參加中醫(yī)類考試，初步擬定為中醫(yī)辨證大賽、中醫(yī)方劑大賽、中醫(yī)中藥大賽、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴大賽等。3、考評(píng)方法

4、與獎(jiǎng)懲：3.1、每季度考評(píng)一次，分優(yōu)秀（95分）、合格（95-60分）、不合格（60分）。3.2、優(yōu)秀通報(bào)表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)200元/人次。3.3、不合格的罰款200元/人次，凡不合格的必須參加補(bǔ)考，連續(xù)兩次補(bǔ)考不合格的將按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。3.4、對(duì)考場(chǎng)作弊的，給予待崗處理。4、考核對(duì)象及內(nèi)容（參照2.3）：分為兩大類4.1、35歲年齡45歲、主治醫(yī)師三年以上職稱的，考試內(nèi)容以?？茷橹?。4.2、年齡35歲 、主治醫(yī)師三年以下職稱的，考試內(nèi)容以大科為主。 醫(yī)務(wù)科 2014年01月02日 肛腸科 學(xué)習(xí)計(jì)劃授課時(shí)間課 題主講人1.15賁門失遲緩癥王琳2.14賁門失遲緩癥（二）王琳3.13食管賁門黏膜撕裂綜

5、合征王琳4.17食管賁門黏膜撕裂綜合征治療林云曙5.9功能性消化不良（一）林云曙6.4功能性消化不良（二）林云曙7.10黃疸的辨證論治王琳8.15克羅恩?。ㄒ唬┩趿?.8克羅恩病(二)王琳10.15肺痿林云曙11.13關(guān)格林云曙12.14虛勞林云曙科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.1.15地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人王琳參加本人簽名課題賁門失遲緩癥內(nèi)容：概述：賁門失弛緩癥是食管動(dòng)力障礙性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)障礙。由于LES松弛障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流和下端胸骨后

6、不適或疼痛，可伴有體重減輕等表現(xiàn)。病因：本病的病因尚不清楚。有認(rèn)為病毒感染、毒素、營(yíng)養(yǎng)缺乏及局部炎癥可能是本病的病因，但在迷走神經(jīng)和壁內(nèi)神經(jīng)叢的電鏡檢查中未能發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，不支持病毒感染學(xué)說(shuō)。某些患兒有家族病史，提示發(fā)病與基因有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神顧慮可使患兒癥狀加重，考慮是否由于精神刺激引起皮質(zhì)神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致中樞及自主神經(jīng)功能紊亂而發(fā)病。近年研究發(fā)現(xiàn)HLA DQw抗原與本病密切相關(guān)及在病人的血清中發(fā)現(xiàn)一種拮抗胃腸道神經(jīng)的自身抗體，提示本癥有自身免疫因素。病機(jī)：賁門失弛緩的病理生理機(jī)制如下：1.神經(jīng)原性病變 患者食管肌間神經(jīng)叢(Auerbach神經(jīng)叢)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、缺如、退行性變、神經(jīng)

7、纖維化。無(wú)病理改變者提示外源性神經(jīng)病變?；颊呤彻荏w部和LES區(qū)的肌索對(duì)作用于神經(jīng)節(jié)水平的刺激無(wú)反應(yīng)，而乙酰膽堿直接作用能引起收縮反應(yīng)。另有報(bào)道患者食管對(duì)膽堿能劑有強(qiáng)反應(yīng)性，即出現(xiàn)強(qiáng)烈節(jié)段性收縮。根據(jù)Cannon定律，即失去自主神經(jīng)的組織對(duì)該神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的反應(yīng)更敏感，說(shuō)明病變主要在神經(jīng)。2.抑制性神經(jīng)元受累 LES區(qū)神經(jīng)有興奮性(膽堿能)和抑制性(非膽堿能非腎上腺素能NANC)兩種。血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，介導(dǎo)平滑肌舒張。賁門失弛緩患者食管下段VIP和NO等神經(jīng)纖維明顯減少。膽囊收縮素(CCK)對(duì)患者LES的異常收縮作用也提示抑制性神經(jīng)受損。此外，患者L

8、ES對(duì)阿片肽等藥物的反應(yīng)不同于常人，也提示有神經(jīng)或肌細(xì)胞受體的異常。3.迷走神經(jīng)功能異常 本癥患者有明顯的胃酸分泌障礙，與迷走神經(jīng)切除術(shù)后癥狀類似，提示有去迷走神經(jīng)功能障礙。綜上可知，由于迷走中樞及食管壁神經(jīng)叢病變、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏、食管去神經(jīng)性萎縮和迷走神經(jīng)功能障礙等因素導(dǎo)致LES靜息壓升高；吞咽時(shí)LES松弛不全或完全不能松弛；食管體部失蠕動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，對(duì)食物無(wú)推動(dòng)作用。使食物滯留于食管內(nèi)，當(dāng)食管內(nèi)壓超過(guò)LES壓力時(shí)，由于重力作用，少量食物才能緩慢通過(guò)。長(zhǎng)期的食管內(nèi)容物殘留，導(dǎo)致食管擴(kuò)張、延長(zhǎng)和彎曲、食管炎癥、潰瘍或癌變。近年研究發(fā)現(xiàn)有些患兒經(jīng)治療解除LES梗阻后，食管又出現(xiàn)蠕動(dòng)性收縮。

9、故認(rèn)為食管體部非蠕動(dòng)性收縮并非原發(fā)性，而是與LES梗阻有關(guān)。失弛緩癥累及整個(gè)胸內(nèi)食管，并不僅局限于賁門部，開(kāi)始時(shí)食管解剖學(xué)上正常，以后肥厚、擴(kuò)張，并失去正常蠕動(dòng)，賁門括約后肥厚、擴(kuò)張，并失去正常蠕動(dòng)，賁門括約肌不能松弛，異常主要限于內(nèi)層環(huán)行肌，而外層縱行肌功能正常。據(jù)食管腔擴(kuò)張的程度分輕、中、重3度。輕度：食管腔無(wú)明顯擴(kuò)張或擴(kuò)張僅限于食管下段，一般管腔的直徑4cm，無(wú)或僅有少量食物及液體潴留，食管可見(jiàn)推動(dòng)性收縮。中度：食管腔擴(kuò)張明顯，管腔的直徑6cm，有較多的食物及液體潴留，食管少見(jiàn)推動(dòng)性收縮。重度：食管腔極度擴(kuò)張，腔的直徑6cm，有大量的食物及液體潴留，食管見(jiàn)不到推動(dòng)性收縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)

10、檢查外周血可發(fā)現(xiàn)貧血，有吸入性肺炎時(shí)可有感染血象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和中性粒細(xì)胞增高。其他輔助檢查： 1.X線檢查 胸部X線平片中有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的食管，胃內(nèi)氣泡消失。有肺炎或肺膿腫時(shí)肺野有改變。最常見(jiàn)的是胃氣泡消失。擴(kuò)張明顯的食管在后前位胸片上像縱隔增寬，有時(shí)可見(jiàn)液平面，在側(cè)位片上見(jiàn)到氣管前移，早期病例，在X線檢查時(shí)可能不出現(xiàn)異常。 2.鋇餐檢查 食管鋇餐造影在失弛緩病例中是一項(xiàng)重要的診斷性檢查。檢查時(shí)要注意食管體部及遠(yuǎn)端括約肌的形態(tài)學(xué)及功能特征。X線電影照像或錄像較透視更能提供食管蠕動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察。檢查時(shí)病人取平臥位及站立位，以便觀察食管運(yùn)動(dòng)功能。若食管有明顯擴(kuò)張或大量食物殘?jiān)?，造影前?yīng)插管吸出

11、或沖洗，以免食物在X線影上與腫瘤混淆。失弛緩癥的X線主要特征為食管體部蠕動(dòng)消失，吞咽時(shí)遠(yuǎn)端括約肌失松弛反應(yīng)，鋇在胃食管接合部停留。該部管壁光滑，管腔突然狹窄呈鳥(niǎo)嘴樣改變3.內(nèi)鏡檢查 食管下端及賁門持續(xù)性緊閉不開(kāi)放、食管內(nèi)滯留液體或食物，食管腔擴(kuò)大。重者食管腔擴(kuò)張猶如胃腔，偶可見(jiàn)食管的走向扭曲呈S形，食管壁有時(shí)可見(jiàn)到輪狀收縮環(huán)，常看不到推動(dòng)性原發(fā)性或繼發(fā)性收縮。由于食管的擴(kuò)張、扭曲，食管變長(zhǎng)，門齒到賁門齒線常40cm。食管下端及賁門持續(xù)緊閉，注氣也不開(kāi)放，內(nèi)鏡通過(guò)有阻力，一般稍加用力即能進(jìn)入胃腔。翻轉(zhuǎn)觀察時(shí)可見(jiàn)“緊抱征”，即賁門緊抱內(nèi)鏡鏡身，輕推拉內(nèi)鏡可見(jiàn)賁門黏膜隨之上下移動(dòng)。食管的黏膜多伴有潴

12、留性炎癥改變，以下段明顯。與反流性炎癥所見(jiàn)到的黏膜充血、色紅不同。食管擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重者，黏膜炎癥也越明顯。食管下段黏膜明顯變白、增厚、粗糙，可有“龗裂”征象。嚴(yán)重者呈結(jié)節(jié)狀改變，可有糜爛及淺潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、糜爛、潰瘍時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)食管癌。4.食管測(cè)壓能從病理生理角度反映食管的運(yùn)動(dòng)病理，可證實(shí)或確診本病，同時(shí)可作為藥物療效、擴(kuò)張術(shù)及食管肌切開(kāi)術(shù)后食管功能評(píng)價(jià)的一種量化指標(biāo)。5.食管排空檢查包括核素食管通過(guò)時(shí)間、食管鋇劑排空指數(shù)測(cè)定及飲水試驗(yàn)等，均有助于判斷食管的排空功能，也用于評(píng)估治療對(duì)食管功能的療效。6.乙酰甲膽堿試驗(yàn)可使本病患者產(chǎn)生食管強(qiáng)力的收縮，食管內(nèi)壓力驟增，從而胸骨下產(chǎn)生劇烈疼痛和嘔吐，

13、X線征象也更加明顯。但該試驗(yàn)特異性較差。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.2.12地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人王琳參加本人簽名課題賁門失遲緩癥（二）內(nèi)容：診斷：凡有咽下困難和返食癥狀，且無(wú)吞服腐蝕劑或其它損傷史的病人均應(yīng)考慮到失弛緩癥的可能。體格檢查對(duì)診斷幫助不大，唯一值得提出的是吞咽時(shí)間，即液體經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)所需時(shí)間的測(cè)定。檢查時(shí)病人取直立位，檢查者將聽(tīng)診器放在病人上腹部劍突下，并囑病人喝水，流水聲的出現(xiàn)標(biāo)志著水進(jìn)入胃內(nèi)。正常的吞咽時(shí)間是810s。失弛緩癥者大大延長(zhǎng)或完全聽(tīng)不見(jiàn)聲音。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)助于診斷。確診需依靠X線、內(nèi)鏡和測(cè)壓等檢查。鑒別診斷： 1.假性失弛緩癥 病人有吞咽困難癥狀，X線

14、檢查食管體部有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端括約肌不能松弛，測(cè)壓和X線檢查均無(wú)蠕動(dòng)波。這種情況發(fā)生在食管接合部的黏膜下層及腸肌叢有浸潤(rùn)性病變存在的疾病。最常見(jiàn)的原因是胃癌浸潤(rùn)，其他少見(jiàn)疾病如淋巴瘤及淀粉樣變，肝癌亦可發(fā)現(xiàn)相似的征象。內(nèi)鏡檢查中未經(jīng)預(yù)先擴(kuò)張，該段不能將器械通過(guò)，因?yàn)榻?rùn)病變部位僵硬。大多數(shù)情況下活檢可確診，有時(shí)須探查才能肯定診斷。 2.無(wú)蠕動(dòng)性異常 硬皮癥可造成食管遠(yuǎn)端一段無(wú)蠕動(dòng)，并造成診斷困難。因食管受累常先于皮膚表現(xiàn)。食管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)食管近端常無(wú)受累，而食管體部蠕動(dòng)波極少，遠(yuǎn)端括約肌常呈無(wú)力，但松弛正常。無(wú)蠕動(dòng)性功能異常亦可在伴有的周圍性神經(jīng)疾病中見(jiàn)到，如發(fā)生于糖尿病及多發(fā)性硬化癥的病人。 3.迷走

15、神經(jīng)切斷后的吞咽困難 經(jīng)胸或腹途徑切斷迷走神經(jīng)后能發(fā)生吞咽困難。經(jīng)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后約75%的病人可發(fā)生暫時(shí)性吞咽困難。大多數(shù)情況下術(shù)后6周癥狀可以逐漸消失。X線及測(cè)壓檢查中，可見(jiàn)到食管遠(yuǎn)端括約肌不能松弛及偶然無(wú)蠕動(dòng)，但很少需要擴(kuò)張及外科治療。根據(jù)病史可以鑒別。 4.老年食管 老年人中食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂是由于器官的退行性變?cè)谑彻苌系谋憩F(xiàn)。大多數(shù)老年人在測(cè)壓檢查中發(fā)現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)功能不良，原發(fā)性及繼發(fā)性蠕動(dòng)均有障礙，吞咽后或自發(fā)的經(jīng)常發(fā)生無(wú)蠕動(dòng)性收縮。食管下端括約肌松弛的次數(shù)減少或不出現(xiàn)，但食管內(nèi)靜止壓不增加。 5.Chagas病 可以有巨食管，為南美局部流行的錐蟲(chóng)寄生的疾病，并同時(shí)累及全身器官

16、。其臨床表現(xiàn)與失弛緩癥不易區(qū)別。由于繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染使腸肌叢退化，在生理學(xué)、藥物學(xué)及治療反應(yīng)上與原發(fā)性失弛緩癥相似。Chagas病除食管病變外，尚有其他內(nèi)臟的改變。診斷前必須確定病人曾在南美或南非居住過(guò)，用熒光免疫及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可確定錐蟲(chóng)病的過(guò)去感染史。6.食管、賁門癌 賁門失弛癥是LES不能松弛，僅表現(xiàn)食管下端緊閉不開(kāi)放，賁門食管黏膜無(wú)明顯異常，食管下端及賁門壁被動(dòng)擴(kuò)張良好，因此內(nèi)鏡通過(guò)除稍有阻力外，均能順利進(jìn)入胃腔。食管賁門癌造成的狹窄是由于癌組織浸潤(rùn)管壁所致，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側(cè)為主，狹窄被動(dòng)擴(kuò)張性差，內(nèi)鏡通過(guò)阻力較大，狹窄嚴(yán)重者，常無(wú)法通過(guò)，強(qiáng)力插鏡易

17、造成穿孔。治療：主要針對(duì)減弱LES的壓力，借助重力及殘留的收縮得以將食物送入胃內(nèi)。1.一般治療消除病人情緒緊張，減少食用刺激性食物。服用鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能制劑，可預(yù)防或解除食管疼痛性痙攣。含服硝酸甘油制劑可使LES松弛。采用鈣離子通道阻滯劑，可抑制鈣離子內(nèi)流，因LES張力取決于細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。如阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，促使細(xì)胞內(nèi)鈣離子耗盡，從而降低LES張力，對(duì)輕、中度病人的癥狀可得到改善。2.擴(kuò)張療法此法是強(qiáng)行用外力擴(kuò)張失去弛緩的括約肌，使其部分肌纖維斷裂。采用液體或氣體擴(kuò)張器，治療12次后，約80%患者吞咽困難消失，獲得較長(zhǎng)期緩解。擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)少量出血和疼痛，并發(fā)穿孔者少見(jiàn)。3.內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)

18、1980年Ortega首次對(duì)17例病人獲得成功。術(shù)后經(jīng)過(guò)臨床、X線、內(nèi)鏡、測(cè)壓追蹤。病人的治療效果顯著。1990年國(guó)內(nèi)高氏已開(kāi)展此法。該法適應(yīng)于重癥患者，食管呈現(xiàn)“非乙狀結(jié)腸型”，可提倡采用此種簡(jiǎn)單、快速、有效、較安全的方法。4.手術(shù)治療如食管極度擴(kuò)張，特別是呈現(xiàn)“乙狀結(jié)腸”的外形時(shí)，則應(yīng)手術(shù)治療。現(xiàn)多推薦Heller法即將狹窄段食管的肌肉縱行切開(kāi)，而黏膜保持完整，達(dá)到降低LES張力。術(shù)后須采取措施防止返流性食管炎發(fā)生。對(duì)治療后的病人，Holloway推薦用含放射性核素的固體餐作食管排空試驗(yàn)，估價(jià)失弛緩癥治療效果，進(jìn)行定期追蹤。并認(rèn)為此法是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、生理性、非創(chuàng)傷性的功能試驗(yàn)。預(yù)后：隨訪中發(fā)現(xiàn)

19、雖然賁門阻塞解除，進(jìn)食改善，食管排空良好，無(wú)滯留現(xiàn)象，但已經(jīng)擴(kuò)大的食管不能恢復(fù)至原來(lái)的口徑，蠕動(dòng)波仍然保持緩慢的推進(jìn)和收縮，并依然扭曲膨大。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.3.13地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人王琳參加本人簽名課題食管賁門黏膜撕裂綜合征內(nèi)容：概述：劇烈干嘔、嘔吐和致腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況，造成胃的賁門、食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂、并發(fā)大量出血，稱為食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)。病因：腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高是產(chǎn)生本病的最基本原因。Atkinson等用空氣膨脹尸體的胃證明，當(dāng)胃內(nèi)壓力達(dá)到13.320.0kPa(100150mmHg)時(shí)便可致成

20、黏膜撕裂。胃內(nèi)壓力增高的最主要原因是劇烈干嘔和嘔吐。1981年中華內(nèi)科雜志陳氏報(bào)道了北京地區(qū)17例全部與干嘔和嘔吐有關(guān)。Weaver等復(fù)習(xí)了19641968年在英文文獻(xiàn)中發(fā)表的108例，發(fā)現(xiàn)嘔吐引起撕裂有98例，占90.7%。Atkinson等在健康成年人身上試驗(yàn)，嘔吐時(shí)胃內(nèi)壓力可升至16.021.2kPa(120160mmHg)，壓力的高峰甚至可達(dá)26.6kPa(200mmHg)，而胸內(nèi)的食管內(nèi)壓一般僅6.6kPa(50mmHg)。在飽餐后充滿食物的胃一般不能再耐受壓力的升高、醫(yī)源性干嘔和嘔吐、妊娠嘔吐、食管炎、急性胃腸炎、活動(dòng)性消化性潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、放置胃管、內(nèi)鏡檢查、糖尿病

21、酸中毒、尿毒癥等都是引起劇烈嘔吐的原因。但劇烈的干嘔和嘔吐并非惟一的原因，引起胃內(nèi)壓力增加的任何情況均能致成黏膜撕裂。包括：劇烈咳嗽、用力排便、舉重、分娩、麻醉期間的嚴(yán)重呃逆、胸外按摩、喘息狀態(tài)、癲癇發(fā)作、腹部鈍性挫傷等。某些腹內(nèi)疾病，如食管裂孔疝、消化性潰瘍、胃炎、食管炎、肝硬化等往往與Mallory-Weiss綜合征同時(shí)存在，這些疾病可能在其發(fā)病上起著促進(jìn)作用，其中以食管裂孔疝最受重視。Atkinson認(rèn)為在伴有食管裂孔疝的情況下，嘔吐時(shí)胃食管交界處的壓力大大增加，這可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要原因。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂發(fā)生的誘因，而且還可以影響嘔吐時(shí)產(chǎn)生黏膜裂

22、傷的部位。Watts指出，安靜時(shí)有食管裂孔疝的病人，撕裂多位于胃的賁門部，在不伴有裂孔疝的病人，撕裂多位于食管的遠(yuǎn)端，平時(shí)無(wú)裂孔疝而在嘔吐時(shí)產(chǎn)生一過(guò)性裂孔疝的病人，撕裂則騎跨于食管與胃交界處。主要病理所見(jiàn)為食管與胃交界處和食管遠(yuǎn)端黏膜和黏膜下層的縱行撕裂。裂傷多為單發(fā)，但也可多發(fā)，裂傷一般長(zhǎng)320mm，寬23mm。基底部為血凝塊和黃色壞死組織所覆蓋，邊緣清楚，黏膜輕度水腫。顯微鏡下呈急性炎性潰瘍，并穿透黏膜。潰瘍一般不超過(guò)黏膜下層，亦偶可深達(dá)肌層。潰瘍內(nèi)含有血液和纖維膿性滲出物，其基底呈急性炎癥并有水腫。通常在周圍的黏膜下層可見(jiàn)到擴(kuò)張的薄壁血管網(wǎng)。臨床表現(xiàn)：典型的病史為先有干嘔或嘔吐，隨后嘔血

23、。與食管自發(fā)性破裂相比，心窩部疼痛極不明顯，大多數(shù)病人僅表現(xiàn)為無(wú)痛性出血。因?yàn)槭莿?dòng)脈出血，所以出血量較大，嚴(yán)重時(shí)可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至僅在嘔吐物中含有血絲或僅有黑便而無(wú)嘔血。并發(fā)癥：典型病人常先有劇烈干嘔和嘔吐，繼而出現(xiàn)嘔血或黑變，有時(shí)可伴輕微腹痛，出血量大時(shí)可有失血性休克。實(shí)驗(yàn)室檢查：本病合并大出血時(shí)，血中紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白總量降低。其他輔助檢查： 1.胃鏡檢查 是診斷該病的最有效手段，列為首選，胃鏡應(yīng)在出血24h內(nèi)或在出血即時(shí)進(jìn)行。胃鏡下可見(jiàn)食管與胃交界處或食管遠(yuǎn)端、賁門黏膜的縱行撕裂，撕裂多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，裂傷一般長(zhǎng)320mm，寬23mm。胃鏡下可將裂傷出血分為

24、5類：活動(dòng)性動(dòng)脈性噴血；活動(dòng)性血管滲血；可見(jiàn)血管顯露；裂傷處黏附有新鮮血痂；單純性裂傷。 2.鋇劑檢查 對(duì)該病診斷價(jià)值較小，僅少數(shù)表現(xiàn)在食管壁和胃內(nèi)鋇劑填充，檢出率較低。 3.動(dòng)脈造影 可經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至胃左動(dòng)脈，觀察胃左動(dòng)脈及其食管支動(dòng)脈，活動(dòng)性出血者可見(jiàn)造影劑外溢現(xiàn)象，且出血速度須達(dá)到0.5ml/min以上。診斷： 1.病史 一般根據(jù)各種原因所致劇烈嘔吐，繼之嘔血、黑便的病史均應(yīng)考慮該病，尤其是在飲酒、飽餐或食管裂孔疝的患者。 2.輔助檢查 (1)胃鏡。 (2)食管吞鋇。 (3)動(dòng)脈造影。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.4.17地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人林云曙參加本人簽名課題食管

25、賁門黏膜撕裂綜合征治療內(nèi)容：治療：一般治療 臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及每小時(shí)尿量，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時(shí)引起窒息。定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，尤其是老年患者。出血時(shí)給予禁食，出血停止后24h可以進(jìn)食流質(zhì)。必要時(shí)可以放置胃管抽出胃內(nèi)容物，避免飽餐的胃加劇撕裂。 (1)積極補(bǔ)充血容量：保證充足的靜脈通道，必要時(shí)輸血，需保持血細(xì)胞比容(Hct)在30%以上，血紅蛋白濃度在70g/L以上。但應(yīng)避免輸血及輸液量過(guò)多引起急性肺水腫或再出血。 (2)藥物止血：抑制胃酸分泌：只有當(dāng)胃內(nèi)pH6.0以上時(shí)，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以須快速提升胃內(nèi)pH，通常靜脈給予制酸劑，H2受體阻滯

26、藥(如西咪替丁、法莫替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等，目前臨床上多采用后者。加強(qiáng)黏膜保護(hù)，可口服硫糖鋁、雙八面體蒙脫石(思密達(dá))，復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林)等；靜脈使用止血類藥物：氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、血凝酶(立止血)、垂體加壓素等；口服止血藥物：0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液、凝血酶等。 (3)止嘔：嘔吐劇烈者可以給予止嘔藥如：甲氧氯普胺（胃復(fù)安），嗎丁林，莫沙比利等藥物。 大多數(shù)食管賁門黏膜撕裂出血患者經(jīng)藥物治療完全可以治愈。內(nèi)鏡治療 (1)局部噴灑止血術(shù)：其機(jī)制是利用局部噴灑藥物收縮血管或在創(chuàng)面形成收斂膜以達(dá)到止血的目的。主要用于活動(dòng)性滲出性出血，尤其適用于撕

27、裂較表淺者。常用藥物： 0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每次可噴灑2040ml，有高血壓者慎用，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓。 凝血酶，濃度為5000U/40ml。 孟氏液，即堿式硫酸亞鐵，濃度為5%10%，用量大時(shí)，可出現(xiàn)腹痛和嘔吐等不良反應(yīng)。在內(nèi)鏡下見(jiàn)到活動(dòng)性滲出性出血后，用生理鹽水先沖洗病灶表面滲出血塊，直視下向出血灶噴灑止血藥物。該方法止血效果確切，安全，副作用小，操作簡(jiǎn)便。 (2)注射止血術(shù)：其機(jī)制是通過(guò)向撕裂邊緣或出血點(diǎn)注射藥物，以壓迫、收縮血管或通過(guò)局部凝血作用達(dá)到止血目的。常用藥物： 高滲鹽水-腎上腺素(HSE)，由3%氯化鈉液9ml與1:1000腎上腺素1ml配制而成，每點(diǎn)注射0.52

28、ml，總量為510ml。 1:10000腎上腺素1ml，1:1000腎上腺素加生理鹽水至10ml，每點(diǎn)注射0.51ml，總量不超過(guò)10ml。 1%聚多卡醇，總量不超過(guò)5ml。 其他：15%20%高滲鹽水、生理鹽水、95%100%無(wú)水乙醇、凝血酶等也可選用。 (3)金屬鈦夾止血術(shù) (4)微波止血術(shù)(5)其他：電凝止血術(shù)，其他還有熱探頭止血術(shù)、激光光凝治療等，其基本原理均為使局部產(chǎn)生高溫，達(dá)到組織凝固止血目的。動(dòng)脈栓塞治療 對(duì)于經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡治療失敗的患者，可考慮行動(dòng)脈栓塞治療，食管賁門部主要由胃左動(dòng)脈供血，可栓塞胃左動(dòng)脈或其食管支。手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡治療失敗的患者，應(yīng)行緊急手術(shù)治療

29、，結(jié)扎出血的血管。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.5.9地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人林云曙參加本人簽名課題功能性消化不良（一）內(nèi)容：病因：健康人在消化間期表現(xiàn)為特征性的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波(MMC)，其中MMC 期起清道夫的重要作用，餐后進(jìn)入消化期，近端胃呈適應(yīng)性舒張，容納食物，遠(yuǎn)端胃收縮、蠕動(dòng)，消化食物，使其變?yōu)榧?xì)小的顆粒。胃竇、幽門與十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)在排空過(guò)程中起重要作用。FD患者的胃竇、幽門與十二指腸動(dòng)力異常，不僅存在于消化期，而且見(jiàn)于消化間期，后者包括MMC 期出現(xiàn)次數(shù)減少，MMC期的動(dòng)力減弱和十二指腸胃反流等，因此患者空腹就有癥狀，餐后也不減輕，甚或加重。發(fā)病機(jī)制：FD的病因和發(fā)病

30、機(jī)制至今尚不完全清楚，可能與多種因素有關(guān)。目前認(rèn)為，上胃腸道動(dòng)力障礙是主要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，精神因素和應(yīng)激因素也一直被認(rèn)為與其發(fā)病有密切關(guān)系，F(xiàn)D患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人群和十二指腸潰瘍組。臨床表現(xiàn)： 1.癥狀 FD的癥狀有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等，常以某1個(gè)或某1組癥狀為主，至少持續(xù)或累積4周/年以上，在病程中癥狀也可發(fā)生變化。起病多緩慢，病程常經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者由飲食、精神等因素誘發(fā)。部分患者伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀，無(wú)貧血、消瘦等消耗性疾病表現(xiàn)。臨床上將FD分為3型：潰瘍型(上腹痛及反酸為主)、

31、動(dòng)力障礙型(早飽、食欲不振及腹脹為主)和非特異型。 2.體征 FD的體征多無(wú)特異性，大多數(shù)患者中上腹有觸痛或觸之不適感。并發(fā)癥：臨床癥狀(早飽、食欲不振、惡心、嘔吐等)如不能緩解，可出現(xiàn)維生素缺乏、低蛋白癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.糞便中脂肪測(cè)定 脂肪定量分析是診斷脂肪瀉的簡(jiǎn)單而可靠的試驗(yàn)。正常人24h內(nèi)糞便排出的脂肪量6g，或脂肪吸收系數(shù)94%；用14C-三油酸甘油酯吸收試驗(yàn)，正常人每小時(shí)呼吸排出標(biāo)記物大于給予量的3.5%。2.維生素B12吸收的Schilling試驗(yàn) 異常常提示回腸末端病變，胰腺外分泌功能不全的病人也常有維生素B12吸收障礙。Schilling試驗(yàn)也有助于診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，

32、特別是盲襻綜合征、硬皮病和多發(fā)性小腸憩室。如盲襻綜合征時(shí)Schilling試驗(yàn)的第1、2部分異常。適當(dāng)?shù)目股刂委熀?，Schilling試驗(yàn)可恢復(fù)正常。其他輔助檢查： 1.影像學(xué)檢查 B超及內(nèi)鏡檢查、其他影像學(xué)檢查(包括X線檢查、CT、MRI等)，其意義在于排除器質(zhì)性疾病，有利于與胃及十二指腸潰瘍、食管炎，肝、膽、胰腺疾病和腫瘤等器質(zhì)性病變鑒別。X線、MRI成像技術(shù)在一定程度上還可以反映不同時(shí)間的胃排空率。 2.胃排空測(cè)定技術(shù) 核素掃描被認(rèn)為是測(cè)定胃排空的金標(biāo)準(zhǔn)，25%50%患者胃半排空時(shí)間延長(zhǎng)，主要是對(duì)固體食物半排空時(shí)間延長(zhǎng)。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.6.4地點(diǎn)肛腸科辦公室主

33、講人林云曙參加本人簽名課題功能性消化不良（二）內(nèi)容：診斷：FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.上述消化不良的癥狀在1年中持續(xù)4周以上。 2.內(nèi)鏡檢查無(wú)食管、胃和十二指腸的潰瘍、糜爛和腫瘤性病變，也無(wú)這類疾病病史。 3.B超、X線、CT、MRI和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除了肝、膽、胰腺疾病。 4.無(wú)精神病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌和代謝疾病及腎臟病存在。5.無(wú)腹部手術(shù)史。鑒別診斷：診斷FD患者時(shí)，必須除外器質(zhì)性消化不良，后者經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等。FD需與下列疾病鑒別。 1.慢性胃炎 慢性胃炎的癥狀與體征均很難與FD鑒別。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜明顯充血、糜爛或出血，甚至萎縮性

34、改變，則常提示慢性胃炎。 2.消化性潰瘍 消化性潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛也可見(jiàn)于FD患者，X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影和胃鏡檢查觀察到潰瘍病灶可明確消化性潰瘍的診斷。 3.慢性膽囊炎 慢性膽囊炎多與膽結(jié)石并存，也可出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、噯氣等消化不良癥狀，腹部B超、口服膽囊造影、CT等影像學(xué)檢查多能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽囊炎征象可與FD鑒別。 4.其他 FD還需與其他一些繼發(fā)胃運(yùn)動(dòng)障礙疾病，如糖尿病胃輕癱、胃腸神經(jīng)肌肉病變相鑒別，通過(guò)這些疾病特征性的臨床表現(xiàn)與體征一般可作出鑒別。治療： 1.治療原則 主要是對(duì)癥治療，要遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。 2.一般治療 建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥

35、，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物；注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療，消除患者對(duì)所患疾病的恐懼和疑慮；失眠、焦慮者可于睡前口服適當(dāng)鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.藥物治療 FD尚無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療。 (1)抑制胃酸分泌藥：適用以上腹痛伴有反酸為主要癥狀者，可選擇堿性制酸劑或酸分泌抑制劑，如西咪替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制藥等。 (2)促胃腸動(dòng)力藥：適用于以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀者。多潘立酮為周圍性多巴胺受體阻滯藥，常用劑量為10mg，3次/d，飯前15min服；西沙必利為5-羥色胺受體激動(dòng)劑，用量為510mg，3次/d，餐前1530min服用，療程28周。但西沙必利可致腹鳴

36、、稀便或腹瀉、腹痛和心肌QT間期延長(zhǎng)等副作用，故現(xiàn)已較少應(yīng)用，心臟病人更應(yīng)慎用；甲氧氯普胺(胃復(fù)安)為中樞性及周圍性多巴胺受體阻滯藥，因長(zhǎng)期服用錐體外系副作用大，故現(xiàn)已少用或不用。近年來(lái)新的促胃腸動(dòng)力劑，如莫沙必利、依托比利等也可選用，莫沙必利常用劑量為每次5mg，3次/d，于餐前1/2h服用。對(duì)療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥可輪換用或合用。 (3)抗H.pylori治療：對(duì)小部分FD伴有H.pylori感染的患者應(yīng)加用殺滅H.pylori藥物，一般采用二聯(lián)或三聯(lián)藥物療法。 (4)抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮、緊張、抑郁等癥狀者可試用抗抑郁藥，但起效較慢。常用藥有二環(huán)類抗

37、抑郁藥，如阿米替林25mg，23次/d；具有抗5-羥色胺作用的抗抑郁藥，如氟西汀20mg，1次/d等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物副作用。 (5)其他：可用黏膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁凝膠、鉍劑、硫糖鋁、麥滋林-S等。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.7.10地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人王琳參加本人簽名課題黃疸的辨證論治內(nèi)容：【辨證論治】辨證要點(diǎn)1.辨陽(yáng)黃與陰黃陽(yáng)黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。2.辨陽(yáng)黃中濕熱的偏重陽(yáng)黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱

38、邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是：熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃；濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對(duì)來(lái)說(shuō)，熱重于濕者以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn)；濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。3.辨急黃急黃為濕熱夾時(shí)邪疫毒，熱人營(yíng)血，內(nèi)陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽(yáng)黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏；吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差。；【治療原則】根據(jù)本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血外溢的病機(jī)，其治療

39、大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。故金匱要略有“諸病黃家，但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解毒涼血開(kāi)竅之法；黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎，健脾益氣等。【分證論治】陽(yáng)黃濕熱兼表癥狀：黃疽初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食，伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法：清熱化濕，佐以解表。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。本方意在解除表邪，芳香化濕，清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪，使邪從外解；連翹、黃芩清熱解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕；赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便；杏仁宣

40、肺化濕；茵陳清熱化濕，利膽退黃；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃；川貝、射干可去而不用。表證輕者，麻黃、薄荷用量宜輕，取其微汗之意；目白睛黃甚者，茵陳用量宜大；熱重者酌加金銀花、梔子、板藍(lán)根清熱解毒。并可加郁金、丹參以疏肝調(diào)血。熱重子濕癥狀：初起目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口干口苦，惡心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便赤黃、短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱利濕，通腑化瘀。方藥：茵陳蒿湯。方中茵陳味苦微寒，人肝、脾、膀胱經(jīng)，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；茵陳?/p>

41、大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍(lán)根等清熱解毒；郁金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀；車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使?jié)駸岱窒?，從二便而去。濕重于熱癥狀：身目發(fā)黃如橘，無(wú)發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，右脅疼痛，脘悶腹脹，頭重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，惡心嘔吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。治法：健脾利濕，清熱利膽。方藥：茵陳四苓湯。方用茵陳清熱利濕，利膽退黃，用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，炒白術(shù)健脾燥濕。若右脅疼痛較甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹，納呆厭油，可加陳皮、藿香

42、、佩蘭、厚樸、枳殼等以芳香化濕理氣。茵陳四苓湯適用于濕邪偏重較明顯者，若濕熱相當(dāng)者，尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕，利膽退黃，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹清熱燥濕解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕，行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結(jié)，可去之。本方諸藥配合，不僅利濕清熱，芳香化濕，利膽退黃，而且調(diào)和氣機(jī)，清熱透邪，使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚樸、蒼術(shù)；納呆或無(wú)食欲者，再加炒麥芽、雞內(nèi)金以醒脾消食。膽腑郁熱癥狀：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來(lái)，伴有口苦咽干，惡心嘔吐，便秘，尿黃，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治

43、法：清熱化濕，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng)，和胃降逆；大黃、枳實(shí)通腑瀉熱，利膽退黃；白芍和脾斂陰，柔肝利膽；大棗養(yǎng)胃。脅痛重者，可加郁金、枳殼、木香；黃疽重者，可加金錢草、厚樸、茵陳、梔子；壯熱者，可加金銀花、蒲公英、虎杖；呃逆惡心者，加炒萊菔子。疫毒發(fā)黃癥狀：起病急驟，黃疽迅速加深，身目呈深黃色，脅痛，脘腹脹滿，疼痛拒按，壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，煩躁不安，或神昏譫語(yǔ)，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，脈弦大或洪大。本證又稱急黃。治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。方藥：千金犀角散。本方主藥犀角(以水牛角代之)是清熱解毒涼血之要藥，

44、配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大；茵陳清熱利濕，利膽退黃?？杉由攸S、玄參、石斛、丹皮清熱解毒，養(yǎng)陰涼血；若熱毒熾盛，乘其未陷入昏迷之際，急以通滌胃腸熱毒為要?jiǎng)?wù)，不可猶豫，宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲，重加大黃。如已出現(xiàn)躁擾不寧，或伴出血傾向，需加清營(yíng)涼血解毒藥，如神犀丹之類，以防內(nèi)陷心包，出現(xiàn)昏迷。如熱入營(yíng)血，心神昏亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，法宜清熱涼血，開(kāi)竅熄風(fēng)，急用溫病“三寶”：躁擾不寧，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者用紫雪丹；熱邪內(nèi)陷心包，譫語(yǔ)或昏憤不語(yǔ)者用至寶丹；熱毒熾盛，濕熱蒙蔽心神，神志時(shí)清時(shí)昧者，急用安宮牛黃丸。本證可用清開(kāi)靈注射液60-80m

45、l，兌入5葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2-3周。.陰黃寒濕阻遏癥狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤或如煙熏，右脅疼痛，痞滿食少，神疲畏寒。腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾利膽。方藥：茵陳術(shù)附湯。方中茵陳除濕利膽退黃，附子、干姜溫中散寒，佐以白術(shù)、甘草健脾和胃。脅痛或脅下積塊者，可加柴胡、丹參、澤蘭、郁金、赤芍以疏肝利膽，活血化瘀；便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久，身倦乏力者加黨參、黃芪。脾虛濕郁癥狀：多見(jiàn)于黃疸久郁者。癥見(jiàn)身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細(xì)。治法：健脾益氣，祛濕利膽

46、。方藥：六君子湯加茵陳、柴胡。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，茵陳、柴胡利濕疏肝利膽，諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血，濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。脾虛血虧主癥：面目及肌膚發(fā)黃，黃色較淡，面色不華，瞼白唇淡，心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。方藥：小建中湯。方中桂枝配生姜、大棗辛甘生陽(yáng)，白芍配甘草酸甘化陰，飴糖緩中健脾。并酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃，黃芪、黨參以補(bǔ)氣，白術(shù)以健脾，當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽(yáng)黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重

47、有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽(yáng)黃若患者體質(zhì)差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀可轉(zhuǎn)為急黃；陽(yáng)黃也可因損傷脾陽(yáng)，濕從寒化，轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽(yáng)黃；急黃若熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，或大量出血，可出現(xiàn)肝腎陽(yáng)氣衰竭之候；陰黃久治不愈，可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)黃預(yù)后良好，唯急黃邪人心營(yíng)，耗血?jiǎng)友?，預(yù)后多不良。至于陰黃，若陽(yáng)氣漸復(fù)，黃疸漸退，則預(yù)后較好；若陰黃久治不愈，化熱傷陰動(dòng)血，黃疸加深，轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良；急黃病死率高，若出現(xiàn)肝腎陽(yáng)氣衰竭之候，預(yù)后極差?！绢A(yù)防與調(diào)攝】本病病程相對(duì)較長(zhǎng)，除了藥物治療以外，精神狀態(tài)、生活起居、休息營(yíng)養(yǎng)等，對(duì)本病有著重要的輔助治療意義

48、。具體內(nèi)容包括：1.精神調(diào)攝：由于本病易于遷延、反復(fù)甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫(yī)患結(jié)合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來(lái)，而不要為某些癥狀的顯沒(méi)而惶惶不安，憂慮不寧。2.飲食有節(jié)：患病后食欲減退，惡心嘔吐，腹脹等癥明顯，所以調(diào)節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，但應(yīng)注意要適度，不可過(guò)偏。陽(yáng)黃患者適合軟食或半流飲食，以起到補(bǔ)脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應(yīng)進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食，禁食生冷、油膩、辛辣之晶，不吃油炸、堅(jiān)硬的食物，避免損傷血絡(luò)。黃疸恢復(fù)期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾

49、胃，使病情加重。3.起居有常：病后機(jī)體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，有利整體功能的恢復(fù)；急性期后，根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)參加體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，十分必要。對(duì)于急黃患者，由于發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調(diào)攝護(hù)理更為重要?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，吃流質(zhì)飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時(shí)禁食，予以補(bǔ)液。禁辛熱、油膩、堅(jiān)硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡(luò)。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆；若煩躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無(wú)根，為欲脫之征象，應(yīng)及時(shí)搶救。【結(jié)語(yǔ)】黃疸是以目黃、身黃、尿黃為主要特征的一種肝膽病證，其病因主要有外感時(shí)邪，濕

50、熱疫毒，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等，其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因?yàn)榛肌Ｆ渲兄饕?zé)之于濕邪，病位在脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的基本病機(jī)是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失常，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，致膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽(yáng)氣盛衰有關(guān)。中陽(yáng)偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽(yáng)黃；中陽(yáng)不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致。陽(yáng)黃和陰黃之間在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。辨證要點(diǎn)主要是辨陽(yáng)黃與陰黃、陽(yáng)黃濕熱的偏重及急黃。治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則應(yīng)在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解

51、毒涼血開(kāi)竅之法；黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎、健脾益氣等。各證均可適當(dāng)配伍化瘀之晶。同時(shí)要注意清熱應(yīng)護(hù)陽(yáng)，不可過(guò)用苦寒；溫阻應(yīng)護(hù)陰，不可過(guò)用辛燥；黃疸消退之后，有時(shí)并不意味著病已痊愈，仍需善后治療，做到除邪務(wù)盡。 記錄人： 科室三基培訓(xùn)記錄時(shí)間2014.8.15地點(diǎn)肛腸科辦公室主講人王琳參加本人簽名課題克羅恩病（一）內(nèi)容：概述：克羅恩病于1932年由Crohn、Ginzterg和Oppenheime最早描述，故得此名。本病又曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織委員會(huì)將本病定名為Crohn病。其特點(diǎn)為病因未明，多見(jiàn)于青年人，

52、表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥病變，合并纖維化與潰瘍。可侵及全胃腸道的任何部位，包括口腔、肛門，病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，并可侵及腸道以外，特別是皮膚。臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，病程緩慢，易復(fù)發(fā)。病因：1.遺傳易感性 (1)遺傳因素 (2)易感性的改變2.外源性因素 (1)感染因素 (2)環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制： 1.病變的分布 本病從口至肛門的全胃腸道的任何部位均可受累，病變呈跳躍式或節(jié)段性分布。小腸和結(jié)腸同時(shí)受累最為常見(jiàn)，占40%60%；限于小腸，主要是末端回腸發(fā)病的占30%40%；單獨(dú)發(fā)生在肛門或直腸的病變少見(jiàn)，約占3%，多與小腸和結(jié)腸病變合并存在；結(jié)腸單獨(dú)發(fā)病者較少，占5%20%。胃或

53、十二指腸、食管、口部病變總共約占10%以下。 2.大體病理 早期病變呈口瘡樣小潰瘍，大小不等。最小者如針尖，伴有出血；較大者邊界清楚淺表，底為白色。手術(shù)切除時(shí)如遺漏小的病變，可從該處復(fù)發(fā)。典型潰瘍呈縱行或匐行性，不連續(xù)，大小不等。鵝卵石樣改變約在1/4病例中存在。腸壁增厚、腸腔狹窄較多見(jiàn)。手術(shù)病例中95%左右存在狹窄。有些Crohn病可見(jiàn)多發(fā)炎癥性息肉。3.顯微鏡所見(jiàn) 顯微鏡下病變見(jiàn)于腸黏膜層、黏膜下層和漿膜層，主要是黏膜下層。常見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集，可有生發(fā)中心。淋巴細(xì)胞聚集的部位與血管和擴(kuò)張的淋巴管有密切關(guān)系。漿膜層的淋巴細(xì)胞聚集可形成玫瑰花環(huán)樣。也可見(jiàn)到漿細(xì)胞、多核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。黏膜層可

54、見(jiàn)到陷窩膿腫。非干酪性肉芽腫為本病的重要特征之一，由上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，中心無(wú)干酪性壞死，并不常見(jiàn)，僅見(jiàn)于50%左右的病例。需要注意的是肉芽腫也可在耶爾森菌屬感染或衣原體感染時(shí)發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家可通過(guò)組織切片加以鑒別。5%病例中可見(jiàn)玻璃樣變和甲介狀的包涵體，與結(jié)節(jié)病和結(jié)核病所見(jiàn)相同。肉芽腫常常很不典型，有由淋巴細(xì)胞形成的明顯邊界。可見(jiàn)于腸壁的全層，但以黏膜下層和漿膜層最易出現(xiàn)。除腸壁外，局部淋巴結(jié)中也可發(fā)現(xiàn)肉芽腫。腸壁的裂隙潰瘍深達(dá)固有肌層?？绫谛缘拇┩甘切纬蓛?nèi)瘺管和皮膚瘺管以及膿腫的基礎(chǔ)。肉眼下裂隙呈線狀，可有分支，周圍為水腫和島狀黏膜。橫斷面上，裂隙分支表現(xiàn)為壁內(nèi)膿腫。由于水腫和淋巴管擴(kuò)張及膠原纖維數(shù)量增加，黏膜下層增寬，腸壁增厚。臨床表現(xiàn)