經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)

1、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 提 要 TBNA歷史 TBNA適應(yīng)癥 解剖知識(shí)及縱隔淋巴結(jié)分期 TBNA方法 TBNA技巧 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)是一種被廣泛應(yīng)用的呼吸內(nèi)鏡技 術(shù)。它是應(yīng)用一種帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過氣 管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，穿透氣管壁對氣道、支 氣管腔外病變，如結(jié)節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及肺 部病灶等進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì) 胞學(xué)或病理學(xué)檢查的一種新技術(shù)。 可廣泛運(yùn)用于肺內(nèi)占位性疾病的診斷，對于在氣管鏡 直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外 病變，如縱隔或

2、肺門的區(qū)病變也起重要的作用。同時(shí) 其對黏膜下病變，淋巴瘤及良性腫瘤也有一定的診斷 價(jià)值。 20世紀(jì)40年代阿根廷schieppati首次開展硬鏡下隆突下淋巴結(jié)穿刺術(shù)。 20世紀(jì)80年代美國Ko-pen wang教授使用纖支鏡操作TBNA并改進(jìn)穿刺 針及方法，使此技術(shù)得到推廣。 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 醫(yī)學(xué)博士，介入內(nèi)鏡專家。美國Harbor醫(yī)院胸部疾病診斷中心主席 ，肺癌中心主任。中國臺(tái)北人，先后就職于美國馬里蘭巴爾地摩聯(lián) 合紀(jì)念醫(yī)院、約翰霍普金斯大學(xué)。為經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢技術(shù) 的創(chuàng)始人，被稱為“世界TBNA之父”。 Ko-Pen Wang 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA

3、的適應(yīng)證: 對已知或懷疑的肺癌患者進(jìn)行分期。 縱隔和肺門占位性病變及腫大淋巴結(jié)的診斷。 壞死性或黏膜下的管腔內(nèi)病變的診斷。 周圍肺實(shí)質(zhì)的結(jié)節(jié)樣病灶。 肺上溝瘤。 縱隔良性囊性病灶(如囊腫及膿腫等)的診斷及引 流。 支氣管內(nèi)壞死和出血性病灶的病因診斷 預(yù)測外科手術(shù)的切除范圍，術(shù)后隨訪 小細(xì)胞癌或淋巴瘤的隨訪 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 縱膈淋巴結(jié)解剖特點(diǎn) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA 縱隔及肺門 王氏淋巴結(jié)圖為肺癌進(jìn)行分期 在或接近隆突位置 位置 1,3,5 (右縱隔) 位置 4,6 (左縱隔) 中央縱隔 位置 2,8,10 (后隆突, 下隆突, 下-下隆突) 肺門 位置 7,9

4、 (右肺門的上方和下方) 位置 11 (左肺門) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 根據(jù)Wang氏分法，將縱隔及肺門淋巴結(jié)分成11組，將氣管支氣管橫切面 視為鐘表面，將鐘點(diǎn)數(shù)在表面的位置作為穿刺點(diǎn)的角度，隆凸或各級支 氣管分嵴作為標(biāo)志點(diǎn)： （1）前隆凸淋巴結(jié)：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位 （2）后隆凸淋巴結(jié)：位于隆凸后方，5-6點(diǎn)位 （3）右氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點(diǎn)位 （4）左氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點(diǎn)位 （5）右主支氣管淋巴結(jié)：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位 （6）左主支氣管淋巴結(jié)：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位

5、 （7）右上肺門淋巴結(jié)：位于右上葉分嵴的前上方 （8）隆凸下淋巴結(jié):位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁，或近右上支氣管開口，9點(diǎn)位 （9）右下肺門淋巴結(jié):位于右中間支氣管的前側(cè)壁,9點(diǎn)位，或中葉支氣管開 口水平，12-13點(diǎn)位 （10)隆凸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：位于中間支氣管內(nèi)側(cè)壁,近右中葉支氣管開口水平， 9點(diǎn)位 （11）左肺門淋巴結(jié)：位于左下支氣管外側(cè)壁近背支開口，,9點(diǎn)位 淋巴結(jié)分組： 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 前隆凸淋巴結(jié)：位于氣管下端第1-2氣管 環(huán)間，12點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 后隆凸淋巴結(jié)：位于隆凸后方，5-6點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 右氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第2-4

6、氣 管環(huán)間，1-2點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 左氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第1或第 2氣管環(huán)間，9點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 右主支氣管淋巴結(jié)：位于右主支氣管第1- 2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 左主支氣管淋巴結(jié)：位于左主支氣管第 1-2氣管環(huán)間，12點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 右上肺門淋巴結(jié)：位于右上葉分嵴的前 上方 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 隆凸下淋巴結(jié):位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁， 或近右上支氣管開口，9點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 右下肺門淋巴結(jié):位于右中間支氣管的前側(cè) 壁,9點(diǎn)位，或中葉支氣管開口水平，12-13點(diǎn) 位 經(jīng)

7、支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 隆凸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：位于中間支氣管內(nèi)側(cè) 壁,近右中葉支氣管開口水平，9點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 左肺門淋巴結(jié)：位于左下支氣管外側(cè)壁 近背支開口，,9點(diǎn)位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 非小細(xì)胞肺癌的N分級 N0：癌癥沒有擴(kuò)散到淋巴結(jié) N1：癌癥擴(kuò)散的淋巴結(jié)僅限于肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié) （位于支氣管進(jìn)入肺地方的周圍）。轉(zhuǎn)移的淋巴 結(jié)僅限于患肺同側(cè)。 N2：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到隆突淋巴結(jié)（氣管分成左右 支氣管位置的周圍）或者縱隔淋巴結(jié)（胸骨后心 臟前的空隙）。累及的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。 N3：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)， 和（或）擴(kuò)散到患肺對側(cè)肺門或者縱隔

8、淋巴結(jié)。 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 非小細(xì)胞肺癌分組分期 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 6 5 1 2 4 3 10 8 7 9 11 右肺病灶右肺病灶: 分期分期 第一階段第一階段 N3 第二階段第二階段 N2 第三階段第三階段 N1 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 6 5 1 2 4 3 10 8 7 9 11 第一階段第一階段 N3 第二階段第二階段 N2 第三階段第三階段 N1 左肺病灶左肺病灶: 分期分期 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA 成功的基礎(chǔ) 了解淋巴結(jié)的解剖學(xué) 操作工具 (穿刺針) 技術(shù) 制備樣本 樣本檢查結(jié)果 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA的基本

9、操作步驟: 常規(guī)局麻后，纖支鏡經(jīng)鼻或口插入至所需檢查處 并結(jié)合胸片、肺CT等方式確定檢查位置 將wang氏針經(jīng)纖支鏡活檢孔（FOB)送入，待針頭 前端露出纖支鏡后將針尖推出針鞘，直視下以盡 可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，深度為0.5- 1.2cm，最深可達(dá)1.5cm 確定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并維持 20s，同時(shí)在穿刺針不脫出黏膜前提下，改變穿刺 針的角度和深度，以取得盡可能多的陽性標(biāo)本 抽吸完畢在維持負(fù)壓情況下將穿刺針回縮至金屬 鞘內(nèi)，拔出穿刺針，將含在針管及導(dǎo)管內(nèi)的吸取 物射于載玻片上，送病理學(xué)檢查 操作后如有出血,可用1/1000腎上腺素局部止血, 并用生理鹽水沖洗 經(jīng)支

10、氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA操作的注意事項(xiàng): 術(shù)者應(yīng)熟知縱隔解剖全面知識(shí)，熟練掌握纖支鏡檢 查技術(shù) 術(shù)前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管 旁較大淋巴結(jié)的方位 將穿刺針經(jīng)纖支鏡活檢孔送入時(shí)，一定要把針尖先 縮回保護(hù)鞘內(nèi)，待直視下選好位置并固定后再將針 尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡 盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟 骨環(huán)，并要保證穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)的深度 以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位 置，維持抽吸負(fù)壓為30ml,可向不同方向往復(fù)抽吸3 至4次，能提高陽性率 先進(jìn)行TBNA,然后活檢、刷檢,可避免污染和假陽性 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 操作人員的要

11、求： 了解針的使用說明并進(jìn)行演習(xí) 做到良好的抽吸 抽針前停止抽吸 使用直接涂片技術(shù)（無需鹽水稀釋樣本） 處理所有材料（TBNA后沖洗針頭） 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 下列情況下，TBNA較易獲得陽性結(jié)果 應(yīng)用組織學(xué)穿刺針； 對于小細(xì)胞肺癌； 隆突有病變； 影像學(xué)可見的縱隔病變； 病變部位在右側(cè)氣管旁； 淋巴結(jié)腫大明顯； 或病變位于氣管旁或隆突下等 ； 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA操作技巧: 針管暴露的最小化 垂直定向 快速刺入 埋入針管 固定穿刺 抽吸和振蕩 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 正確方法：正確方法： 穿刺針接近病灶部穿刺針接近病灶部 位，保證能夠完全位，保證能夠完

12、全 刺入氣管壁刺入氣管壁 錯(cuò)誤方法：錯(cuò)誤方法： 穿刺針與病灶距離穿刺針與病灶距離 較遠(yuǎn)時(shí)，即開始刺較遠(yuǎn)時(shí)，即開始刺 入入 正確方法：正確方法： 穿刺針與支氣管壁保穿刺針與支氣管壁保 持垂直，確保刺入病持垂直，確保刺入病 灶灶 錯(cuò)誤方法：錯(cuò)誤方法： 穿刺針斜著刺入氣穿刺針斜著刺入氣 管壁管壁 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA操作中識(shí)別及避免一般失誤: 進(jìn)入支氣管內(nèi)之前就先行 TBNA 首選最壞的結(jié)節(jié)（N3N2N1) 以最少暴露針頭進(jìn)入 盡可能垂直定位 埋入針頭 直視下將金屬套管平貼氣道 壁 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA 不成功的技術(shù)原因 穿刺針不能完全刺入肺壁 針尖與肺壁形成

13、的角度不充分 刺入部位并非病灶部位 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 為提高TBNA的成功率需借助的其它工具 熒光鏡 CT (包括新款式，例如支氣管鏡) CT 熒光鏡 超聲波 EUS/EBUS 原位細(xì)胞學(xué)檢查 充分的訓(xùn)練 *任何工具都代替不了足夠的訓(xùn)練* 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA所需輔助技術(shù): u 透視：透視引導(dǎo)TBNA較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其 分枝支氣管送至病灶附近。通過轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視證明穿刺針確實(shí)位 于病灶邊緣時(shí)，再將穿刺針推出送入病灶，抽吸活檢。這一技術(shù) 不但可用于活檢鉗不能達(dá)到的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管 旁的腫大淋巴結(jié)，但應(yīng)注意避免損傷大血管引起出血。

14、u CT:對取檢部位進(jìn)行定位 u 超聲波:將支氣管鏡送至靶目標(biāo)附近后，將超聲波探頭經(jīng)支氣管鏡 工作孔送至靶目標(biāo)附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。探查時(shí)應(yīng)用 支氣管鏡鏡頭調(diào)節(jié)超聲波探頭方向，使其密切氣道壁粘膜，以得 到清晰的圖像。如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外 2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超聲波的圖像可隨著探頭的移動(dòng)同步 顯示。應(yīng)注意的是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的 圖像往往與氣道壁呈90度角，而穿刺針則無法以這種方式使用， 所以穿刺點(diǎn)應(yīng)較圖像采集點(diǎn)近5cm左右，穿刺針以30-45度角刺入 氣道壁，才易得到靶目標(biāo)的組織細(xì)胞。 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 確保TBNA垂直定

15、位： 返回 繞過目標(biāo)，彎曲鏡子，退至目標(biāo)位 置 鉤和推 將針頭插入氣管壁表面，前推并彎曲 鏡子，然后前推針頭 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA的禁忌及并發(fā)癥: TBNA禁忌證：無法糾正的凝血性疾病 嚴(yán)重的低氧血癥 血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定 肺動(dòng)脈高壓 伴有肺大皰的肺氣腫以及太靠近血管的病變 相對禁忌癥是既往有肺切除術(shù)史或FEV11L TBNA并發(fā)癥： 除有穿刺部位的自限性輕微出血，氣胸和縱隔氣腫外， 潛在可能并發(fā)菌血癥、心包炎、血胸，一般少有致命性并發(fā) 癥的發(fā)生。 熟練掌握縱隔解剖的知識(shí)、復(fù)習(xí)胸部CT,可有效避免無謂 的組織損傷。此外,還應(yīng)注意避免穿刺針對軟式支氣管鏡的 損害，嚴(yán)格按照操作規(guī)

16、范進(jìn)行操作。 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA王氏穿刺針 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 操作工具 穿刺針型號 : 細(xì)胞學(xué) : 22 22 gauge, “521”: 5- 最大柔韌度 ， 21 gauge) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 穿刺針的選擇 細(xì)胞學(xué)穿刺針與組織學(xué)穿刺針 病灶位置 針的柔韌度越高，越有利于與氣管壁成一定角度刺入 穿刺針型號及長度 型號 : 22 1.3 cm 21 1.5 cm 20 1.5 cm 19 1.5 cm/0.3 cm 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA穿刺針的選擇： Wang氏TBNA穿刺針的工作部分長度為140cm外套為金屬外 鞘，涂聚

17、四氟乙烯樹脂的導(dǎo)管。 細(xì)胞學(xué)檢查穿刺針： 22G(中央型病變：MW-122;外周型病變：MW-522； 中央性+外周型病變：MW-222。且MW-222有多種用途， 可彎曲也可變硬); 21G(中央型病變:MW-121外周型病變: SW-521;中 央性+外周型病變：MW-221）； 20G（W-220細(xì)胞學(xué)穿刺針的用途同上述穿刺針一 樣，但具有較好的臨床檢查效果) 組織學(xué)檢查穿刺針： 19G（中央型病變:MW-319;外周型病變： MWF-319) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 王氏TBNA活檢針優(yōu)點(diǎn) 外套聚乙烯透明軟管，直視判 斷獲取樣本情況。 針頭易彎曲，以最佳角度垂直 穿刺。 柔韌性

18、佳，內(nèi)置金屬導(dǎo)絲易使 力，可輕易穿透支氣管壁獲取 樣本 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 預(yù)計(jì)TBNA可能陽性： 影像學(xué)表現(xiàn)：中央型腫瘤，縱隔異常 所侵犯結(jié)節(jié)的位置：右氣管旁，隆突下 支氣管鏡表現(xiàn)：支氣管內(nèi)腫瘤，侵犯大 隆突，外壓表現(xiàn)，粘膜下浸潤 腫瘤形態(tài)學(xué)：低分化，小細(xì)胞癌 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA樣本的收集: u細(xì)胞學(xué)樣本收集：包括直接涂片（干性，無鹽 水）法，及加生理鹽水稀釋法。 直接涂片法：將20ml注射器與穿刺針尾端 接口連接，抽吸維持負(fù)壓，直接將樣品推出于 干燥的玻璃片上，用另一張玻片涂勻，立即置 入95%的乙醇中固定。 生理鹽水稀釋法：用20ml注射器抽吸維持 負(fù)壓，將標(biāo)本注入3ml0.9%的生理鹽水，送細(xì) 胞學(xué)檢查 u組織學(xué)樣本收集：用20ml注射器抽吸維持負(fù)壓， 將刺穿針以不同的方向反復(fù)進(jìn)出病灶，將穿刺 針獲取的標(biāo)本注入3ml0.9%的生理鹽水中。 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) TBNA技巧 最少暴露針頭金屬套管平貼氣管壁 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 右氣管旁,氣管前,以及隆突上占陽性TBNA的90%以上 TBNA常用穿刺點(diǎn)常用穿刺點(diǎn) 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 穿刺技術(shù) 突刺法 金屬套管緊貼氣管壁法 推進(jìn)法 咳嗽法 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(T