危急值PDCA案例

1、危急值管理持續(xù)性改進針對我院等級醫(yī)院評審時，危急值管理凸顯的問題，進行持續(xù)整改。在內(nèi)審員檢查 及預(yù)評審過程中發(fā)現(xiàn)問題如下：1院.科兩級制度不一致；危急值報告項H及范用不一 致：2.危急值項訂及數(shù)值不能依據(jù)指南要求及時更新；3.危急值報告流程相關(guān)人員知曉 不足（知曉率45%） ； 4危急值處置后效果追蹤不及時等。危急值管理做為核心條款，“危急值”信息的重要性在于可使臨床醫(yī)生對生命處 于危險邊緣狀態(tài)的患者釆取及時、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴重后果。它 在臨床丄作中有著極為重要的意義。因此加強危急值管理非常重要，我院立即采取相應(yīng) 措施，具體工作如下：一、我院立即進行整改，成立持續(xù)改進小組。

2、并啟動持續(xù)改進小組對建立危急值報告制 度及流程、閾值等進行修訂。并上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核，以醫(yī)院紅頭文件形式下 發(fā)，全院統(tǒng)一，并組織培訓、學習。續(xù)改進小組名單構(gòu)成姓名職責組長負責項目整體協(xié)調(diào)副組長協(xié)助組長進行項目的日常推進協(xié)調(diào)員指導改進項U的具體設(shè)汁，包括資料收集與分析方法培訓等。成員收集資料，會議記錄，并進行檢查反饋參與改進，并進行檢查反饋參與改進，并進行檢查反饋參與改進參與改進參與改進參與改進參與改進參與改進二.現(xiàn)狀調(diào)查:（一）、共抽查出院病歷100份。1 總體存在問題：問題檢驗科登記不全護士未登記護士登記不全醫(yī)生病程未記錄有記錄無分析、處理有處理無轉(zhuǎn)歸病程記錄無明確標識例數(shù)00101

3、550250比例0010%15%50%25%02.針對科室問題分析:科室呼吸消化心內(nèi)感染普外骨一兒科總份數(shù)20202010101010護士未登記0000010護士登記不全2222110醫(yī)生未記錄1353111無轉(zhuǎn)歸3754222無明確標識0012111二）、現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員9人?？剖裔t(yī)技科室內(nèi)科外科提問人數(shù)31515回答正確211Aw施三、確定標值1. 醫(yī)技科室危急值報告率100%2. 護理站登記率100% ；3. 醫(yī)務(wù)人員知曉率100% ；4. 危急值病程記錄明確標識率100% ；5. 危急值病程記錄及時分析、追蹤率100%。四、針對問題做根因分析五、對策擬定序號問題對策貴任部門地點執(zhí)行時間1醫(yī)務(wù)人員責任心不強或?qū)ξ＜?值的意義和重要性認識不足增加醫(yī)務(wù)人員責任心，提高醫(yī)務(wù)人員 對危急值重要性的認識醫(yī)務(wù)科2制度不完善、更新不及時根據(jù)臨床指南、臨床需求結(jié)合醫(yī)院實 際修訂制度醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會3醫(yī)院信息化建設(shè)不健全逐步完善信息化，使系統(tǒng)自動識別危 急值，并作出提醒信息科信息中心4臨床醫(yī)生少，責任不明確危急值報告具體落實到人，接報告護 士依次為（主班護士/值班護士/護士 長），確認醫(yī)生依次為（主管醫(yī)生/ 值班醫(yī)生/科主任）醫(yī)務(wù)科各臨床科室5醫(yī)務(wù)人員知曉率低對制度、流程、職責等加強培訓、考 核醫(yī)務(wù)科護理部六、活動計劃實施表活動項目月IJ責任人笫1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周