婦科完整病歷

1、.祁 陽 縣 人 民 醫(yī) 院 病 歷 記 錄姓名：劉倩 科室：產(chǎn)科 住院號(hào)：317818入 院 記 錄姓名：劉倩 籍貫：永州市祁陽縣性別：女 住址：祁陽縣三口塘年齡：34歲 入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚 記錄日期：2014-10-14 12:00職業(yè)：務(wù)農(nóng) 病史陳述者：患者本人民族：漢族 可靠程度：可靠主 訴：月經(jīng)增多2年余,加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，15歲 5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2012年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6天干凈。曾到

2、我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解近3個(gè)月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時(shí)經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)有既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史。否認(rèn)有肝炎等傳染病史，無藥物及其他接觸物的過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無長期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無手足多汗癥3發(fā)作，無呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣

3、痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無高血壓史。 消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng)：無反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史，無全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，無關(guān)節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無昏厥、抽搐、無感覺異常，視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史：出生、生長于原籍，無外地長期居住史，未到過流行病疫區(qū)。家

4、庭經(jīng)濟(jì)條件及居住環(huán)境一般，無特殊不良嗜好。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)婚育史:平素月經(jīng)規(guī)則，15歲5-6/28-30天，末次月經(jīng)2014年10月07日，現(xiàn)干凈2天。孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1個(gè)，小孩健在，94年人流1次。家族史：雙親與兄弟、姐妹疾病健康情況。無類似本病患者，無傳染病及遺傳病史。體格檢查T36.0，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚、粘膜無黃染、口唇及指甲無紫紺，皮膚彈性好，無瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。無蜘蛛痣、潰瘍。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部 頭顱：無畸

5、形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜稍蒼白，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無血管雜音

6、，氣管居中。胸部：胸廓兩側(cè)對(duì)稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱，無紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側(cè)對(duì)稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動(dòng)度為4cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音，無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM，無異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診：心尖搏動(dòng)位置

7、、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界無擴(kuò)大，如下表左cm 肋間 右cm2.0 2.02.0 4.03.0 6.0 8.0 左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽診：心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管：無奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波未見腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及，Murphy征（），雙腎均未觸及，輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、

8、脾區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，4次/分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器：詳見?？魄闆r。肛門直腸：無脫肛及痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運(yùn)動(dòng)無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。專科情況：婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個(gè)那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動(dòng)好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無

9、壓痛。輔助檢查1、三大常規(guī)：血常規(guī)示W(wǎng)BC6.29X109/L ，N56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型O型。2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。3、心電圖：心電圖時(shí)：竇性心律，心電圖正常范圍。4、B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，宮腔線居中，

10、可見范圍約3.7X1.2CM的稍高回聲區(qū)，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，延續(xù)至宮頸宮頸部見一液區(qū)，邊界清楚，內(nèi)液透聲好，直徑約0.9cm。雙側(cè)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異?；芈?。提示：子宮增大，宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。病歷摘要 患者劉倩，女，40歲，因月經(jīng)增多2年余,加重3個(gè)月 于2014年10月14日08時(shí)40分門診入院。病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：（1）已婚婦女，40歲。（2）平素月經(jīng)規(guī)則，15歲 5-6/28-30天，量中，色紅，無明顯痛經(jīng)，無血塊。2006年11月開始無誘因出現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期第2-3天量有如潮水涌出，色暗紅，伴血塊，偶伴頭暈，腰酸、下腹墜脹，無畏寒及發(fā)熱。一般經(jīng)行5-6

11、天干凈。曾到我院門診就診，行B超檢查未見異常，自服中藥調(diào)理，上述癥狀稍緩解近3個(gè)月來，經(jīng)量進(jìn)一步增加，量如平時(shí)經(jīng)量2倍，服用中藥無緩解，為進(jìn)一步治療而來我院就診，門診行B超提示：子宮增大，宮內(nèi)稍高回聲區(qū)（內(nèi)膜增生過長？）宮頸小囊腫。由門診擬1、宮內(nèi)占位性質(zhì)待查；2、中度貧血收住我科。自發(fā)病以來，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性變、乳腺增生病史，否認(rèn)藥物過敏史。15歲5-6/28-30天，末次月經(jīng)2008年10月07日，現(xiàn)干凈2天。孕2產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1個(gè)，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未聞異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及異常包塊。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸I度糜爛,肥大，有數(shù)個(gè)那氏囊腫，子宮后位，增大如孕6周，質(zhì)中，活動(dòng)好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。（5）門診B超：子宮后位，宮體范圍約6.5X6.2X5.8CM，形態(tài)規(guī)則，輪廓清楚，實(shí)質(zhì)回聲欠均