不良事件分析魚骨圖

1、護(hù)理安全警鐘長鳴護(hù)理不良事件案例分析內(nèi)一科輸血交叉配血標(biāo)本采集錯誤不良事件分析不良事件內(nèi)容：患者姓名： M年齡歲 性別：男性科室：內(nèi)一科床號： 38 床病案號： 205376 2018 年 3 月 8 日患者當(dāng)日急查血型為“ AB”型， 17:00 護(hù)士 A 為 38 床患者 B 抽取交叉配血標(biāo)本時，未進(jìn)行輸血三查十對，直接將43床患者 C（住院號為205195“ B 型”）的血液抽至 38 床 B 的試管內(nèi)，并自行將標(biāo)本送至檢驗科，19：00檢驗科值班人員李莫配血時發(fā)現(xiàn)血型為“B 型”與患者血型不符， 即由檢驗科李莫電話通知內(nèi)一科， 19：05 由內(nèi)一科夜班值班護(hù)士D再次為患者采集交叉配血。

2、交叉配血標(biāo)本采集錯誤魚骨圖原因分析認(rèn)知因素管理因素護(hù)士對檢驗項目采血、標(biāo)本采集方和采血管不夠熟面知識培訓(xùn)不夠。悉護(hù)士思想不重視、工作護(hù)理風(fēng)險教育不夠到位責(zé)任心不強。采血時未執(zhí)行三查十對護(hù)士長監(jiān)督不到位違反操作流程未執(zhí)行雙人核對上班時思想不集中缺乏安全意識工作時間短工作經(jīng)驗欠缺行為因素其他因素交叉配血標(biāo)本采集錯誤交叉配血標(biāo)本采集錯誤魚骨圖整改措施交叉配血標(biāo)本管理因素對重點人群，護(hù)士長跟班檢查工作落實情況加強護(hù)理安全教育認(rèn)知因素通過案例分析講解相關(guān)知識，提高認(rèn)識認(rèn)識到護(hù)理工作安全的核心是落實核心制度采集錯誤執(zhí)行雙人核對輸血三查十對制度落實到位護(hù)士長加強監(jiān)管科室加強核心制度培訓(xùn)，并將核心制度落到實處

3、遵守操作流程上班時保持良好的精神狀態(tài)，全身心投入到工作其他因素行為因素采血管標(biāo)識錯誤PDCA循環(huán)分析目P:計劃標(biāo)采 1.護(hù)士靜脈采血操作集 合格率 100%。標(biāo) 2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制本 度和標(biāo)本采集、 靜脈錯 采血操作流程。誤 3.嚴(yán)格執(zhí)行核對流發(fā) 程。必須做到雙人核生 查。率 4.提高護(hù)士對標(biāo)本采為 集的重視度， 加強工0 作責(zé)任心。采集標(biāo)本錯誤D: 實施C: 檢查1.護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對1. 護(hù)士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、標(biāo)本采集，靜脈采血技術(shù)操作。制度、標(biāo)本采集操作流程、。2.嚴(yán)格按照查對制度和標(biāo)本采集流程來2. 護(hù)士長檢查病人標(biāo)本采集情正確采集標(biāo)本。況。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核3. 護(hù)士長檢查標(biāo)本采集流程是查正確采集標(biāo)本。否規(guī)范。4. 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知4 、護(hù)士長不定期抽查標(biāo)本采識。集、靜脈采血操作流程、查對制度執(zhí)行情況。A: 處理S：標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士長定期組織全科護(hù)1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。理人員分析討論會，不