毛細血管滲漏綜合征幻燈片

1、毛細血管滲漏綜合征 毛毛 細細 血血 管管 毛細血管是體內(nèi)分布最廣、 管壁最薄、口徑最小的血管， 僅能容納1個紅細胞通過。其 管壁主要由一層內(nèi)皮細胞構(gòu) 成，在內(nèi)皮外面有一薄層結(jié) 締組織。 物質(zhì)透過毛細血管壁的能力 稱毛細血管通透性。 毛細血管是血液與周圍組織 進行物質(zhì)交換的主要部位。 關(guān)于毛細血管 低 容 量 性 低 血 壓 低 白 蛋 白 血 液 濃 縮 全 身 水 腫 毛細血管滲漏綜合征（cls） 血壓血壓 下降下降 體液體液 潴留潴留 低白蛋白低白蛋白 血癥血癥 體重增加體重增加 肺水腫肺水腫 腹水腹水 mods 基基 本本 概概 念念 嚴重感染嚴重感染 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 單核單核- -巨噬巨噬

2、 細胞細胞 系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活 tnf-a tnf-a il-6 il-6 il-1 il-1 毛細毛細 血管血管 內(nèi)皮內(nèi)皮 細胞細胞 損傷損傷 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 氧自由基氧自由基 血管通透性增高血管通透性增高 胸腹腔滲液胸腹腔滲液 循環(huán)血量下降循環(huán)血量下降 組織器官組織器官 缺血缺氧缺血缺氧 mods mods death 病病 理理 生生 理理 跳至跳至9 9 白蛋白滲漏白蛋白滲漏 全身水腫全身水腫 臨臨 床床 診診 斷斷 輸入白蛋白后測定 細胞外液分布容量 和進行生物電阻抗 分析，觀察膠體滲 透濃度的改變。 根據(jù)存在的誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn)及實驗室檢 查，出現(xiàn)全身性水腫、 血壓及cvp均降低、 體

3、重增加、血液濃縮、 低蛋白血癥，補充晶 體液后水腫更加嚴重 等 有有 點點 貴貴 最最 常常 用用 鑒鑒 別別 診診 斷斷 l無誘因反復(fù)發(fā)作 l原因不明 l異型球蛋白血癥 l特布他林和氨茶堿改善癥狀 并預(yù)防其發(fā)作 系統(tǒng)性毛細血管 滲漏綜合征 l明確的誘因， l隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn) 及積極治療cls，血管 通透性改善 l治愈后cls不再發(fā)作。 毛細血管 滲漏綜合征 滲漏期 血管內(nèi)的液體和大分子滲出血 管外，毛細血管不能阻留 200kd的分子，甚至有些 900ku的大分子亦不能阻留， 臨床上可引起嚴重低血壓、全 身水腫、腹水、胸腔積液、心 包積液、心、腦、腎等重要臟 器血液灌注嚴重不足。實驗室 檢查

4、示:血液濃縮、白細胞增 高、白蛋白降低。 分分 期期 治治 療療 恢復(fù)期 毛細血管通透性逐漸改善， 大分子、血漿回滲到血管內(nèi)， 血容量恢復(fù)。此時若繼續(xù)大 量補液，常會引起急性肺間 質(zhì)水腫，故應(yīng)在血流動力學(xué) 監(jiān)測的條件下補液。 液體治療液體治療 保保 證證 組組 織織 供供 氧氧 降低毛細血管通透性降低毛細血管通透性 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 對抗炎對抗炎 癥介質(zhì)癥介質(zhì) 治治 療療 腎上腺糖皮質(zhì)激素 抑制炎癥反應(yīng) 降低毛細 血管通透性 小劑量小劑量 高血糖 免疫抑制 活化蛋白c il-1受體拮抗劑 血小板活化 因子拮抗劑 前列環(huán)素抑制劑 返回返回 在肺部表現(xiàn)為與在肺部表現(xiàn)為與ardsards

5、相似相似 的病理過程，均為毛細血的病理過程，均為毛細血 管通透性增高引起的肺間管通透性增高引起的肺間 質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降。質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降。 若發(fā)生嚴重低氧血癥，可若發(fā)生嚴重低氧血癥，可 行機械通氣，小潮氣量、行機械通氣，小潮氣量、 低平臺壓、允許性高碳酸低平臺壓、允許性高碳酸 血癥、肺復(fù)張手法、血癥、肺復(fù)張手法、peeppeep 等。等。 返回返回 恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循 環(huán)，維持重要臟器的供氧。環(huán)，維持重要臟器的供氧。 液體治療的目標(biāo)液體治療的目標(biāo) l滲漏期：以補充人 工膠體為主。但在 保證循環(huán)的前提下 應(yīng)控制補液量，因 過多的補液可加重 組織間隙水腫、

6、細 胞水腫及肺水腫。 l恢復(fù)期：毛細血管通 透性改善、血漿滲漏 減少，大量液體回滲， 有效循環(huán)血量明顯增 加，應(yīng)警惕肺水腫， 監(jiān)測血壓及中心靜脈 壓，限制補液、適當(dāng) 利尿。 cls病人早期進行目的明確的液體病人早期進行目的明確的液體 復(fù)蘇對改善預(yù)后有著明顯的效果，復(fù)蘇對改善預(yù)后有著明顯的效果， 應(yīng)該選擇什么類型的液體進行復(fù)蘇應(yīng)該選擇什么類型的液體進行復(fù)蘇 還還存在爭議存在爭議。 補液的種類補液的種類 容量復(fù)蘇液體容量復(fù)蘇液體 晶體溶液晶體溶液 生理鹽水 林格液 天然膠體天然膠體 紅細胞 新鮮血漿 白蛋白 人工膠體人工膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 小問題： 葡萄糖溶液呢？ 晶體溶液的分子量小

7、，在cls 時非常容易滲漏到組織間隙， 因此cls時不作為首選補充血 容量 返回返回 與膠體與膠體 聯(lián)合聯(lián)合 使用使用 白蛋白的分子量為66.27 k d，占 血漿膠體滲透濃度的80%。 c ls 時白蛋白也能滲漏到組織間隙， 使組織間隙膠體滲透濃度增高， 因此cls時要少用白蛋白 返回返回 并非并非 不用不用 羥乙基淀粉分子質(zhì)量為 100-200 kd(賀斯分子量為 200 k d;萬汶為130 k d) , 不 易滲漏到組織間隙并改善 炎癥反應(yīng)，羥乙基淀粉擴 容效果好且維持時間長(4 -6 h)，故cls時宜首選人 工膠體補充血容量。 右旋糖酐的分子量為40 kd，cls時也容易滲漏到 組

8、織間隙 仍然仍然 是漏是漏 hes hes 明顯明顯 占優(yōu)占優(yōu) 返回返回 液體治療的劑量液體治療的劑量 快速大量輸液？快速大量輸液？ 限制性輸液？限制性輸液？ 缺乏確切依據(jù)缺乏確切依據(jù) 個體化治療方案個體化治療方案 通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器 官的血流灌注但又不過多 擾亂機體的代償機制和內(nèi) 環(huán)境。 觀察病人的一般狀況、連 續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)、了解 病人病情變化和治療反應(yīng) 等實施。 l首先應(yīng)排除其他原因引起的低血容量休克； l在血流動力學(xué)的嚴密監(jiān)測下，快速補充膠體溶液，提高 滲透壓及中心靜脈壓，待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量 并維持至滲漏減輕; l適當(dāng)補充葡萄糖溶液，滿足機體能量需要; l適當(dāng)補充電解質(zhì)溶液，維持電解質(zhì)、酸堿平衡； l抗炎、利尿，必要時使用糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物和 血管活性藥物。 關(guān)鍵：恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注。 毛細血管滲漏綜合征的液體治療 治治 療療 要要 點點 相相 關(guān)關(guān) 進進 展展 白蛋白白蛋白 國內(nèi)部分專家認為國內(nèi)部分專家認為 白蛋白使用于白蛋白使用于clscls是否