呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診治策略

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷及防治策略呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷及防治策略 定義定義 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，vap）是指機(jī)械通氣（mv） 48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎， 是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，hap）的重要類型，其中 mv4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性vap，5天 者為晚發(fā)性vap。 vap young pj, et al. anaesthesia 2010, 54: 1183-97 vap對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響 vap vap是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā) 癥之一，患者一旦發(fā)生vap，

2、則易造成脫機(jī) 困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用， 嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。 國(guó)外相關(guān)資料報(bào)道，vap的病死率為20% 71%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，vap的患病率為 43.1%，病死率為51.6%。 bauer tt，ferrer r，angrill j，et alsem in respir infect，2000，15：272-279 cook dintensive care med，2002，26：s31 s37 病原學(xué)病原學(xué) 早發(fā)性vap(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌， 如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、mssa和敏 感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎 克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙

3、雷桿菌) 晚發(fā)性vap(機(jī)械通氣5天)：很可能是 mdr細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn) esbl的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、 耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以 及mrsa、mrse等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌 病原學(xué)病原學(xué) vap具有地方性和流行病的某些特點(diǎn) 與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、 病原菌的來(lái)源等因素有密切關(guān)系。 病原體中以細(xì)菌最為多見(jiàn)，占90%以上， 其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假 單孢菌、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬。革蘭 氏陽(yáng)性球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄 球菌。 真菌感染比例逐漸增加的原因真菌感染比例逐漸增加的原因 患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院

4、時(shí) 間長(zhǎng)導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加； 免疫抑制劑、激素等的應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降； 氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機(jī)制受 損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延； 廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖 占 優(yōu)勢(shì)，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升。 引起感染的病原菌是否為引起感染的病原菌是否為mdr 1. 先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療； 2. 本次住院5天以上； 3. 社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥； 4. 存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家 或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥 物)； 30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口 護(hù)理； 家庭

5、成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 病原菌病原菌隨隨vap發(fā)生時(shí)間而有所變化發(fā)生時(shí)間而有所變化 13 david r park. respiratory care 2005; 50 ( 6): 742-765. 發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響 11 發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響 早早發(fā)性發(fā)性vap的主要致病菌的主要致病菌 入院入院 5天天 ，mv4天天 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 5% 15% 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 5% 10% 厭氧菌厭氧菌 0 % 35% 晚發(fā)性晚發(fā)性vap的主要致病菌的主要致病菌 入院入院 5天，天，mv4天天 需氧需

6、氧gnb (40%60%) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌粘質(zhì)沙雷氏菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌(20%40%)： mrsa 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌(0%40%) 14 trouillet j-l, et al. am j respir crit care med 1998;157:531-539. 12 13 david r park. respiratory care 2005; 50 ( 6): 742-765. 不同臨床情況下不同臨床情況下vap常見(jiàn)的致病菌常見(jiàn)的致病菌 病原菌病原菌伴有伴有ards 病例數(shù)（病例數(shù)

7、（%）無(wú)無(wú)ards病例數(shù)（病例數(shù)（%） 革蘭陰性菌革蘭陰性菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌36（45）86（38） 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌15（19）20（9） 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4） 腸道桿菌腸道桿菌24（30）64（28） 嗜血桿菌嗜血桿菌3（4）22（10） 其他其他7（9）4（2） 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23） 甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20） 鏈球菌鏈球菌16（20）30（13） 肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2） 腸球菌腸球菌3（4）8（4） 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌2（3

8、）5（2） 棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬1（1）2（1） 厭氧菌厭氧菌3（4）4（2） 真菌真菌6（8）1（1） 伴伴 有有 a r d s 的的 v a p 患患 者者 常常 見(jiàn)見(jiàn) 的的 病病 原原 菌菌 13 導(dǎo)致導(dǎo)致vap的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 年齡大，自身狀況差 有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失 有痰不易咳出 機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素， 特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào) 消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用h受體阻斷劑和 質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化 道寄殖。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危 險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎 的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近

9、 來(lái)的研究還將低血壓作為判斷vap預(yù)后的一 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) vap作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)和最重要 的類型，面臨的診斷困難超過(guò)其他任何一 種醫(yī)院感染。通常將肺組織病理學(xué)顯示和 微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)病原微生物且二者相一致認(rèn) 定為vap診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)需要?jiǎng)?chuàng) 傷性檢查不易被患者和醫(yī)生接受，在臨床 上應(yīng)用有一定困難。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用） 臨床肺部感染評(píng)分(cpis) 臨床診斷臨床診斷 使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)??； 與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性 病變； 肺部實(shí)變體征和/或肺部聽(tīng)診可聞及

10、濕羅音，并具有下列 條件之一者： a血細(xì)胞100109 /l或375，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物； c起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲性肺炎診斷和治療指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 199812-15 黃小紅中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(9)：895-897 臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分 指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、x 線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分12分，一般以cpis大于6分作為診斷標(biāo) 準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為 42% pugin j，et al. am rev respir dis,1991; 143:11

11、21-9 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分 參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121 體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細(xì)胞，血白細(xì)胞，mm-3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性 pao2/fio2，mmhg 240 或存在或存在 ards 240 且且 無(wú)無(wú) ards 胸片胸片 無(wú)浸潤(rùn)影無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性彌漫性(或斑或斑 片狀片狀)浸潤(rùn)浸潤(rùn) 局灶性浸局灶性浸 潤(rùn)潤(rùn) 注：總分為10分，cpis 5分提示存在vap(機(jī)械通氣情況下) 病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管內(nèi)抽吸物

12、培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸 取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌濃度105 cfu/ml，則可診斷，敏感度為93%、特異度為 80%。 經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)， 以103 cfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是vap最可靠的診 斷方法。在未用抗生素時(shí)，其特異度為90%，但 敏感度僅為40%60%，這與其取材區(qū)域大小有 關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。 經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡 保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點(diǎn)，以分離細(xì)菌104 cfu/ml為陽(yáng)性，其敏感度和特異度為50% 90%，其陰性培養(yǎng)結(jié)果 對(duì)確認(rèn)無(wú)菌肺組織的敏感 度為63%、特異度為96%，故在排除vap時(shí)有重 要

13、作用。 陽(yáng)性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果。 此4項(xiàng)中滿足任何一項(xiàng)即可。 痰細(xì)菌學(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查 采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰 ， 3% 高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。 送檢：盡量在 0.5h 內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不得2h 接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本： 鱗狀上皮 25/低倍,或 二者比例 1: 2.5 瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定 量培養(yǎng) 微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果 確定： 血、胸液培養(yǎng)出病原菌； 經(jīng) bf 或人工氣道吸出物，或105cfu/ml balf 標(biāo)本，104cfu/ml； 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免 疫法） 肺炎支原體，肺

14、炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高 有參考意義： 合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ ） 痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致 多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 肺炎支原體抗體1：32，軍團(tuán)菌抗體1：320 氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性 診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌 ppv = 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值; npv = 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值 ats 2005 hap 指南指南 及及 autopsy study of kirtland sh. chest 1997;112:445-457 氣管吸出氣管吸出 物物 （106/ml

15、) 纖支鏡纖支鏡 引導(dǎo)引導(dǎo)保護(hù)保護(hù) 性毛刷性毛刷 （103/ml) 遠(yuǎn)端氣道遠(yuǎn)端氣道 盲插盲插保護(hù)保護(hù) 性毛刷性毛刷; 遠(yuǎn)端氣道遠(yuǎn)端氣道 纖支鏡纖支鏡 引導(dǎo)引導(dǎo)保護(hù)保護(hù) 性毛刷性毛刷; 遠(yuǎn)端氣道遠(yuǎn)端氣道 bal 液液 （104-5/ml) 敏感性敏感性 % 特異性特異性 % ppv, % npv, % 769 75 28 66 19 90 15 30 81 70 45 44 81 77 50 7318 82 19 組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷 經(jīng)皮肺穿刺活檢和開(kāi)放性肺活檢，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學(xué)檢查、特 殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷 肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性檢查， 并發(fā)癥相

16、對(duì)較多，且不能早期診斷。一般 僅用于經(jīng)初始治療無(wú)效，用其他方法均未 能明確診斷，且病情允許的患者。 新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可 溶性觸發(fā)受體1(strem-1)濃度 血清前降鈣素 c反應(yīng)蛋白(crp) 治療治療 抗感染 積極治療原發(fā)病 營(yíng)養(yǎng)支持治療 免疫治療 治療原則治療原則 立即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢立即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢 開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)患者是否存在根據(jù)患者是否存在mdr病原菌感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)資料病原菌感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)資料 第第2、3d 培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果 治療后的反

17、治療后的反 應(yīng)應(yīng) 觀 察 在在4872h內(nèi)病內(nèi)病 情有所改善情有所改善 在在4872h內(nèi)病內(nèi)病 情無(wú)改善情無(wú)改善 培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)針對(duì)培養(yǎng) 結(jié)果，在可能的情況下 改用窄譜抗菌藥物 治療57d后再次評(píng)價(jià)； 如培養(yǎng)陰性者可考慮停 用抗菌藥物 培養(yǎng)陽(yáng)性：調(diào)整抗菌藥 物并積極尋找原因 培養(yǎng)陰性：通過(guò)相關(guān)檢 查尋找原因 am j respir crit care med vol 171. pp 388416, 2005 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 延遲初始適當(dāng)抗菌藥物治療將增加hap的病死率 不適當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感） 增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素 造成細(xì)菌耐藥 初始經(jīng)驗(yàn)治

18、療的決定因素 患者是否存在mdr病原菌感染的危險(xiǎn)因素 應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療者 晚發(fā)hap/vap/hcap 有mdr病原菌感染危險(xiǎn)因素者 無(wú)mdr病原菌感染的危險(xiǎn)因素 使用窄譜抗菌藥物 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 1、結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原 菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 2、患者的年齡、肝腎功能 3、本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 4、藥代和藥效學(xué) 5、借鑒2005年ats/idsa關(guān)于hap/vap指南 出現(xiàn)肺浸潤(rùn)表現(xiàn)以及三項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行抗生素治療，出現(xiàn)肺浸潤(rùn)表現(xiàn)以及三項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行抗生素治療， 同時(shí)作進(jìn)一步檢查，如下呼吸道分泌物培

19、養(yǎng)等。同時(shí)作進(jìn)一步檢查，如下呼吸道分泌物培養(yǎng)等。 有嚴(yán)重?cái)⊙Y癥狀，或具有很高危險(xiǎn)可能性者，抗生素起始治療不能延誤，有嚴(yán)重?cái)⊙Y癥狀，或具有很高危險(xiǎn)可能性者，抗生素起始治療不能延誤， 即使肺部分泌物顯微鏡檢查細(xì)菌陰性，也應(yīng)選用廣譜抗菌藥即使肺部分泌物顯微鏡檢查細(xì)菌陰性，也應(yīng)選用廣譜抗菌藥 4872小時(shí)后對(duì)治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)，如果感染可能性小即刻停止抗生素治小時(shí)后對(duì)治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)，如果感染可能性小即刻停止抗生素治 療。療。第第3天時(shí)，天時(shí)，可以通過(guò)可以通過(guò)cpis積分確定是否繼續(xù)治療積分確定是否繼續(xù)治療 cpis 6 停止治療停止治療 cpis 6 繼續(xù)治療，完成整個(gè)療程繼續(xù)治療，完成整個(gè)療程 針對(duì)

20、病原檢查結(jié)果，換用針對(duì)性窄譜抗生素，即降階梯治療；對(duì)于起始針對(duì)病原檢查結(jié)果，換用針對(duì)性窄譜抗生素，即降階梯治療；對(duì)于起始 充分治療治療而言，大多充分治療治療而言，大多35天轉(zhuǎn)換為單藥治療天轉(zhuǎn)換為單藥治療 歐洲三個(gè)學(xué)會(huì)ers、escmid 和 esicm對(duì)ats/idsa指南的補(bǔ)充觀點(diǎn) a. torres, s. ewig, et al. intensive care med 2008. ers：歐洲呼吸學(xué)會(huì)：歐洲呼吸學(xué)會(huì), escmid：歐洲臨床生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)：歐洲臨床生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì) ，esicm：歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)：歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì) 32 給藥方案給藥方案 需要給藥方案正確（口服、

21、靜脈或吸入給藥）， 以保證抗菌藥在感染部位有足夠的濃度 原則上所有患者開(kāi)始治療時(shí)都應(yīng)靜脈給藥 某些臨床反應(yīng)佳、胃腸功能正常的患者可轉(zhuǎn)為口 服給藥 霧化吸入抗菌藥對(duì)vap治療的療效不可靠 可作為對(duì)全身應(yīng)用抗菌藥治療無(wú)效的mrd革蘭 陰性菌感染vap的輔助治療之一 療程療程 通常，在抗菌藥使用的最初6d，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均能取得明顯 改善；但如延長(zhǎng)療程至14d以上往往出現(xiàn)新的寄殖菌 vap患者接受適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療8d與14d的療效相似 如病原菌為銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬菌則短程治療的復(fù)燃率 較高 已接受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)、且 無(wú)并發(fā)癥的hap、vap或hcap，若治療效果良好者 推

22、薦短程治療（7d） am j respir crit care med vol 171. pp 388416, 2005 經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的常見(jiàn)原因經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的常見(jiàn)原因 表現(xiàn)類似肺炎的非感染性疾?。ㄈ绶尾粡?、 肺栓賽、肺出血或腫瘤等） 未知病原或耐藥病原菌 不足量的抗菌藥物治療 并發(fā)肺外感染，膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥 am j respir crit care med vol 171. pp 388416, 2005 引起引起vap最常見(jiàn)的最常見(jiàn)的mdr 革蘭氏陰性病原菌革蘭氏陰性病原菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(1) 銅綠假單胞菌對(duì)許多抗生素類藥物具有固有的抗 藥性 耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)

23、可能始終存 在或由于突變而上調(diào) 美國(guó)對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、其他氧 亞氨基-內(nèi)酰胺類、亞胺培南和美羅培南、氨基 糖甙類或氟喹諾酮類的耐藥性正在上升 引起引起vap最常見(jiàn)的最常見(jiàn)的mdr 革蘭氏陰性病原菌革蘭氏陰性病原菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(2) 外膜孔通道(oprd)表達(dá)降低可引起對(duì)亞胺培南和 美羅培南的耐藥，或根據(jù)oprd的變化，發(fā)生針對(duì) 亞胺培南的耐藥，但不對(duì)其他-內(nèi)酰胺類耐藥 目前一些銅綠假單胞菌的mdr分離株僅對(duì)多粘菌 素b敏感 不動(dòng)桿菌問(wèn)題不動(dòng)桿菌問(wèn)題 院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在, 抵抗力強(qiáng)， 在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他g-桿菌(幾小 時(shí)到

24、3天) 醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的g桿菌 對(duì)抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜 不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降 頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低 亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率 鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌占vap的第二位的第二位 支氣管鏡檢技術(shù)檢出的支氣管鏡檢技術(shù)檢出的vap病原菌；病原菌； 數(shù)據(jù)來(lái)自數(shù)據(jù)來(lái)自 24 項(xiàng)研究項(xiàng)研究 1689 例次例次 vap 共共 2490 株細(xì)株細(xì) 菌菌 chastre j, fagon jy. am j respir crit care med 2002; 165: 867903 抗不動(dòng)桿菌抗生素的選擇抗不動(dòng)桿菌抗生素的選擇 一般首選頭

25、一般首選頭孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦或碳青霉烯類聯(lián)或碳青霉烯類聯(lián) 合氨基糖苷類抗生素治療合氨基糖苷類抗生素治療 可選擇頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星或氨芐西林可選擇頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星或氨芐西林/ 舒巴坦聯(lián)合妥布霉素舒巴坦聯(lián)合妥布霉素 其他抗生素：粘菌素、四環(huán)素類、甘氨酰其他抗生素：粘菌素、四環(huán)素類、甘氨酰 環(huán)類、利福平等環(huán)類、利福平等 多種聯(lián)合治療多種聯(lián)合治療 mohnarin、chinet 不動(dòng)桿菌耐藥率不動(dòng)桿菌耐藥率 藥物名稱藥物名稱 mohnarin % chinet % 頭孢派銅頭孢派銅/舒巴坦舒巴坦15.514.6 亞胺培南亞胺培南38.148.1 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦56.8

26、62.4 米諾環(huán)素米諾環(huán)素25.3 泛耐藥不動(dòng)桿菌感染 頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán) 素）有良好作用，有效率 68% 甘氨酰環(huán)素類藥物替加環(huán)素（ tigecycline）作用強(qiáng) 于四環(huán)素類 多粘菌素、粘菌素，有效率 60%左右 嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌 可用喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星） 聯(lián)合含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮 /舒巴坦，替卡西林/克拉維酸 ）或氨曲南； 也可用復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌 酮/舒巴坦 耐萬(wàn)古霉素腸球菌的治療耐萬(wàn)古霉素腸球菌的治療 強(qiáng)調(diào)預(yù)防隔離 利奈唑胺（linezolid): 對(duì)vre所致肺炎有效（骨髓 抑制） 奎奴普汀/達(dá)福普

27、?。╯ynercid）: 對(duì)屎腸球菌活性優(yōu)于糞 腸球菌（非結(jié)合性膽紅質(zhì)升高） 達(dá)托霉素（daptomycin）: 對(duì)vre及耐利奈唑胺者仍有活 力,對(duì)糞腸球菌活性優(yōu)于屎腸球菌 替加環(huán)素（tigecycline）: 對(duì)屎腸球菌mic低,對(duì)不動(dòng)桿菌 也有良好活性,尚無(wú)治療vre肺炎的報(bào)道 真菌感染的治療真菌感染的治療 兩性霉素b（amphotericin） 最強(qiáng)，廣譜，毒副作用大（腎），遞增 劑量，減少總量（1.5g），兩性霉素b脂質(zhì)體安浮特克（1-3mg/kg， 2-4周） 氮唑類（azoles） 氟康唑（fluconazole） 對(duì)大部分念珠菌、隱球菌、 球孢子 菌等高效， 對(duì)曲霉無(wú)效，吸收分

28、布好，體內(nèi)活性優(yōu)于體外 伊曲康唑（itraconazole） 譜廣（念珠菌，曲霉），高度脂溶， iv或口服，吸收好，t1/2 24h，不良反應(yīng)少 5-氟胞嘧啶（5-fc）窄譜（念珠菌和隱球菌），易耐藥，與兩性霉 素b或氟康唑聯(lián)用 caspofungin（卡泊芬凈，科賽斯） 屬棘白菌素類， pneumocandin b0的水溶性半合成氨基衍生物，抗菌譜廣， 起效快，對(duì)念珠菌屬、肺孢子菌均有高效；對(duì)曲霉菌也有很 強(qiáng)活力，但不夠穩(wěn)定；對(duì)新生隱球菌、毛霉、鐮刀霉活性弱； 首劑70mg, 1/d, 后50mg，1/d 。毒副作用輕、中度，靜脈炎、 惡心、發(fā)熱、頭痛、肝功異常等；極少因此停藥 念珠菌感染的

29、藥物選擇 菌種菌種推薦藥物推薦藥物 白色念珠菌白色念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素b，卡泊芬凈，卡泊芬凈 近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素b，卡泊芬凈，伏立康唑，卡泊芬凈，伏立康唑 熱帶念珠菌熱帶念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素b，卡泊芬凈，伏立康唑，卡泊芬凈，伏立康唑 季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素b，卡泊芬凈，卡泊芬凈， 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素b，卡泊芬凈，卡泊芬凈， 光滑念珠菌光滑念珠菌兩性霉素

30、兩性霉素b，伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑，氟康唑 克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬凈，伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素卡泊芬凈，伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素b 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2006.8 真菌感染的藥物選擇真菌感染的藥物選擇 侵襲性肺曲霉?。簝尚悦顾豣及其脂質(zhì)體，伊 曲康唑，重癥用伏立康唑或卡泊芬凈，必 要時(shí)聯(lián)用2種不同類型藥 肺隱球菌?。翰ド⑿突蚓窒扌桶槊庖呤軗p， 聯(lián)用兩性霉素b及氟胞嘧啶，或用氟康唑、 伊曲康唑，療程8周以上 避免抗生素過(guò)量使用避免抗生素過(guò)量使用 確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單

31、用 療程 balf培養(yǎng)陰性能否停用抗生素培養(yǎng)陰性能否停用抗生素 101例臨床診斷vap，balf培養(yǎng)陰性 apache ii 23.28.7 cpis 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤(rùn)影 臨床診斷vap前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低cpis) 體溫38.3 wbc250 mmhg kollef et al. chest 2005, 128:2706 vap8天療程？天療程？ chastre et al. jama 2003, 290:2588-98 8天療程組天療程組15天療程組天療

32、程組p 28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05 復(fù)發(fā)感染率復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05 無(wú)抗菌藥物無(wú)抗菌藥物 天數(shù)天數(shù) 13.18.70.001 多藥耐藥菌多藥耐藥菌 出現(xiàn)率出現(xiàn)率 42.1%62.0%0.04 非發(fā)酵菌治非發(fā)酵菌治 療失敗率療失敗率 40.6%25.4%0.06 不適合不適合8天療程的患者天療程的患者 免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者 vap的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清潔手部清潔，戴手套和穿隔離衣， 洗必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防， 避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用 空腸營(yíng)養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位半臥位( 3045)，應(yīng)用 動(dòng)力翻身床 vap的非抗生素防治策略 與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的 氣囊壓力(2530cmh2o) 和持續(xù)聲門下吸引 機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避 免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在 150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增 強(qiáng)劑等 vap的預(yù)防 頭部抬高 3045 口腔護(hù)理 q6h 每日間斷喚醒 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 預(yù)防深靜脈血栓 cri