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文檔簡介

1、兒童行為量表(CBCL家長用,適用于心理體檢表編號:第一部分:一般項(xiàng)目兒童姓名:性別:男口女口年齡:,出生日期:年 月 日年級:,種族:父母職業(yè)(請?zhí)罹唧w,例如車工、鞋店售貨員、主婦等)父親職業(yè):母親職業(yè):填表者:父,母,其他人口填表日期:年 月 日第二部分:社會能力I(1)請列出你孩子最愛好的體育運(yùn)動項(xiàng)目(例如游泳,棒球等):無愛好口愛好:a.b.c.(2)與同齡兒童相比,他(她)在這些項(xiàng)目上花去時間多少?不知道較少一般較多(3)與同齡兒童相比,他(她)的運(yùn)動水平如何?不知道較低一般較高n(1)請列岀你孩子在體育運(yùn)動以外的愛好 (例如集郵、看書、 彈琴等,不包括看電視)無愛好口愛好:a.b.

2、c.(2)與同齡兒童相比,他(她)花在這些愛好上的時間多少?不知道較少一般較多(3)與同齡兒童相比,他(她)的愛好水平如何?不知道較低一般較高m(1)請列出你孩子參加的組織、俱樂部、團(tuán)隊或小組的名稱未參加口參加:a.b.416歲兒童c.(2 )與同齡兒童相比,他(她)在這些組織中的活躍程度如 何?不知道較差一般較高 IV(1)請列岀你孩子有無干活或打零工的情況(例如送報、幫 人照顧小孩、幫人搞衛(wèi)生等)沒有口有:a.b.c.(2 )與同齡兒童相比,他(她)工作質(zhì)量如何?不知道較差一般較好V(1)你孩子有幾個要好的朋友?無1 個2 3個4個及以上 (2 )你孩子與這些朋友每星期大概在一起幾次?不到

3、一次1 2 次 3次及以上W .與同齡孩子相比,你孩子在下列方面表現(xiàn)如何?較差差不多較好a.與兄弟姊妹相處 b.與其他兒童相處 c.對父母的行為 d.自己工作和游戲 vn(1)當(dāng)前學(xué)習(xí)成績(對六歲以上兒童而言)未上學(xué) 口不及格中等以下中等中等以上a.閱讀課b.寫作課c.算術(shù)課d.拼音課其他課(如歷史、地理、常識、外語等)e.f.g.(2)你孩子是否在特殊班級?不是是 ,什么性質(zhì)?(3)你孩子是否留級?沒有 口留過 ,幾年級留級質(zhì)?留級理由:(4) 你孩子在學(xué)校里有無學(xué)習(xí)或其他問題(不包括上面三個 問題)?沒有 口有問題 ,問題內(nèi)容:問題何時開始:問題是否已解決?未解決 已解決 ,何時解決:第三

4、部分:行為問題別.以下是描述你孩子的項(xiàng)目。只根據(jù)最近半年內(nèi)的情況描有或經(jīng)常有此項(xiàng)表現(xiàn),圈2;如無這些表現(xiàn),圈0。1.行為幼稚與其年齡不符0122.過敏性癥狀(填具體表現(xiàn))0123.喜歡爭論0124.哮喘病0125.舉動向異性0126.隨地大便0127.喜歡吹?;蜃钥?128.精神不能集中,注意力不能持久0129.老是想某些事情,不能擺脫,強(qiáng)迫觀 念(說明內(nèi)容)01210.坐立不安活動過多01211.喜歡纏著大人或過分依賴01212.常說感到寂寞01213.胡里胡涂,如在云里霧中01214.常??藿?1215.虐待動物01216.虐待、欺侮別人或吝嗇01217.好做白日夢或呆想01218.故意傷

5、害自己或企圖自殺01219.需要別人經(jīng)常注意自己01220.破壞自己的東西01221.破壞家里或其他兒童的東西01222.在家不聽話01223.在學(xué)校不聽話01224.不肯好好吃飯01225.不與其他兒童相處01226.有不良行為后不感到內(nèi)疚01227.易嫉妒01228.好吃不能作為食物的東西(說明內(nèi)容)012述。每一項(xiàng)目后面都有三個數(shù)字(0, 1,2),如你孩子明顯0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2

6、0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 229. 除怕上學(xué)外,還害怕某些動物、處境 或地方(說明內(nèi)容)30. 怕上學(xué)31怕自己想壞念頭或做壞事32. 覺得自己必須十全十美33. 覺得或抱怨沒有人喜歡自己34. 覺得別人存心捉弄自己35. 覺得自己無用或有自卑感36. 身體經(jīng)常弄傷,容易岀事故37. 經(jīng)常打架38. 常被人戲弄39. 愛和岀麻煩的兒童在一起40. 聽到某些實(shí)際上沒有的聲音(說明內(nèi)容)41. 沖動或行為粗魯42. 喜歡孤獨(dú)43. 撒謊或

7、欺騙44. 咬指甲45. 神經(jīng)過敏,容易激動或緊張46. 動作緊張或帶有抽動性(說明內(nèi)容)47. 做惡夢48. 不被其他兒童喜歡49. 便秘50. 過度恐懼或擔(dān)心51. 感到頭昏52. 過份內(nèi)疚53. 吃得過多54. 過份疲勞55. 身體過重56. 找不到原因的軀體癥狀:a. 疼痛b. 頭痛c. 惡心想吐d. 眼睛有問題(說明內(nèi)容。譯注:不包括 近視及器質(zhì)性眼?。〆. 發(fā)疹或其他皮膚病f. 腹部疼痛或絞痛g. 嘔吐h. 其他(說明內(nèi)容)57. 對別人身體進(jìn)行攻擊58. 挖鼻孔、皮膚或身體其他部分(說明內(nèi)容)59. 公開玩弄自己的生殖器60. 過多地玩弄自己的生殖器61. 功課差62. 動作不靈

8、活63.喜歡和年齡較大的兒童在一起01264.喜歡和年齡較小的兒童在一起01265.不肯說話01266.不斷重復(fù)某些動作,強(qiáng)迫行為(說明 內(nèi)容)01267.離家岀走01268.經(jīng)常尖叫01269.守口如瓶,有事不說出來01270.看到某些實(shí)際上沒有的東西(說明內(nèi) 容)01271.感到不自然或容易發(fā)窘01272.玩火(包括玩火柴或打火機(jī)一一譯注)01273.性方面的問題(說明內(nèi)容)01274.夸耀自己或胡鬧01275.害羞或膽小01276.比大多數(shù)孩子睡得少01277.比大多數(shù)孩子睡得多(說明多多少。 譯注:不包括賴床)01278.玩弄糞便01279.言語問題(說明內(nèi)容。譯注:例如口 吃不清)0

9、1280.茫然凝視01281.在家偷東西01282.在外偷東西01283.收藏自己不需要的東西(說明內(nèi)容。 譯注:不包括集郵等愛好)01284.怪異行為(說明內(nèi)容。譯注:不包括 其他條已提及者)01285.怪異想法(說明內(nèi)容。譯注:不包括 其他條已提及者)01286.固執(zhí)、繃著臉或容易激怒01287.情緒突然變化01288.常常生氣01289.多疑01290.咒罵或講粗話01291.聲言要自殺01292.說夢話或有夢游(說明內(nèi)容)01293.話太多01294.常戲弄他人01295.亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁01296.對性的問題想得太多01297.威脅他人01298.吮吸大拇指01299.過分要求整齊

10、清潔012100.睡眠不好(說明內(nèi)容)012101.逃學(xué)012102.不夠活躍,動作遲鈍或精力不足012103.悶悶不樂,悲傷或抑郁012104.說話聲音特別大012105 .喝酒或使用成癮藥(說明內(nèi)容)012106.損壞公物012107.白天遺尿012108.夜間遺尿012109.愛哭訴012110.希望成為異性012111.孤獨(dú)、不合群012112.憂慮重重012113.請寫出你孩子存在的但上面未提及的012其他問題:012012請檢查一下是否每條都已填好請在你最關(guān)心的條目下劃線因子名稱 項(xiàng)目條數(shù) 項(xiàng)目序號男性1. 分裂樣 9 11 、29、30、40、47、50 、59、70、752.

11、抑都 17 12 、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103 、1123. 交往不良 8 13 、65 、69、71、75、80、86、1034. 強(qiáng)迫性 16 9 、13、17、46、47、50 、54、66、76 、 80 、 88 、 84 、 85 、 92 、 93 、 100A5. 體訴 9 49 、 51 、 54 、 56a 、56b 、56c 、56f、56g 、776. 社交退縮 8 25 、34、38、42、48、64、109 、1117. 多動 11 1 、8、10、13、17、20、41、61 、62、64、798.

12、攻擊性 23 17 、16、19、22、23、25、27 、 37 、 43 、 48 、 57 、 68 、 74 、 86 、8788、 90、93、94、 95、97 、 1049 違紀(jì) 12 20 、21 、23、39 、43 、67 、72、81、82、90、101 、106女性1.抑郁 18 11 、12 、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103 、111 、1122.社交退縮11 13 、42 、65、69、75、80、87、88、102 、103 、1113. 體訴 14 2 、4、7、 51 、 54 、 56a-g 、77、 924. 分裂強(qiáng)迫 11 9 、18、40、66、67、10、76、84、85 、91、1005. 多動 14 1 、8、10、13、17、23、38、41 、48、61、62、64、79、806. 性問題 6 52

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