病案首頁填寫說明(1229)

1、新病案首頁填寫說明新病案首頁填寫說明 伍姍姍伍姍姍 2011-12-29 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號號 ） 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、 精細(xì)化、信息化管理水平精細(xì)化、信息化管理水平 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 完善病案管理完善病案管理 為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ) 衛(wèi)生部組織專家對衛(wèi)生部組織專家對20012001年下發(fā)的住院病案年下發(fā)的住院病案 首頁進(jìn)行了修訂首頁進(jìn)行了修訂 于于20122012年年1 1月月1 1日開始施行日

2、開始施行 2013年全國年全國“等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審”全面啟全面啟 動動 檢查評審前一年（檢查評審前一年（2012年）的資料年）的資料 2009年資料作為參考年資料作為參考 半年持續(xù)改進(jìn)期半年持續(xù)改進(jìn)期 評審標(biāo)準(zhǔn)對首頁的要求評審標(biāo)準(zhǔn)對首頁的要求 1.1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要 手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī) 定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。 2.2.病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、 檢查化驗報告中

3、獲得支持檢查化驗報告中獲得支持 3.3.病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在 病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。 4.4.對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器 材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。 1.1.病人的基本情況：或稱為病人的基本信病人的基本情況：或稱為病人的基本信 息。息。 2.2.醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 3.3.重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù) 據(jù)及管理項目

4、指標(biāo)據(jù)及管理項目指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ） 醫(yī)療付費(fèi)方式： 住住 院院 病病 案案 首首 頁頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名姓名 性別性別 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年齡年齡 國籍國籍 . （年齡不足1周歲的） 年齡年齡 月 新生兒出生體重新生兒出生體重 克 新生兒入院體重新生兒入院體重 克 出生地出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族民族 . 身份證號身份證號 職業(yè)職業(yè) 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他 現(xiàn)住址現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話電話 郵編郵編 . . 戶口地址戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣

5、 郵編郵編 . . 工作單位及地址工作單位及地址 單位電話單位電話 郵編郵編 . . 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話電話 . 入院途徑入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時間入院時間 年 月 日 時 入院科別入院科別 病房病房 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別 . 出院時間出院時間 年 月 日 時 出院科別出院科別 病房病房 實際住院實際住院 天天 門（急）診診斷門（急）診診斷 疾病編碼疾病編碼 . . 出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院病情入院病情出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院病情入院病情 主要診斷：主要診斷：其他診斷：其他診斷： 其他診斷：其他診斷：

6、入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 疾病編碼疾病編碼 . 病理診斷：病理診斷： 疾病編碼疾病編碼 . 病理號病理號 . 藥物過敏藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者死亡患者尸檢尸檢 1.是 2.否 血型血型 1.a 2.b 3.o 4.ab 5.不詳 6.未查 rh rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 . 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師 編碼員編碼員 . 病案質(zhì)量病案質(zhì)量 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)

7、控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日 手術(shù)及手術(shù)及 操作編操作編 碼碼 手術(shù)及手術(shù)及 操作日操作日 期期 手術(shù)手術(shù) 級別級別 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師 切口愈切口愈 合等級合等級 麻醉方式麻醉方式麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 術(shù)者術(shù)者助助助助 / / 離院方式離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： . 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: . 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘 住院費(fèi)用（元

8、）：總費(fèi)用住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ） 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： . （4）其他費(fèi)用： . 2.診斷類：診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實驗室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： . （8）臨床診斷項目費(fèi)： . 3.治療類：治療類：（9）非手術(shù)治療項目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ） （10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類：康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： . 5.中醫(yī)類：中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： . 6.西藥類：西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ） 7.中藥類：中藥類：（14）中成藥費(fèi)

9、： （15）中草藥費(fèi)： . 8.血液和血液制品類：血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： . （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： . 9.耗材類：耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： . （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： . 10.其他類：其他類：（24）其他費(fèi)： . 說明：說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困 救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)

10、用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。 數(shù)據(jù)信息上報數(shù)據(jù)信息上報 一、基本要求一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案 首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行 說明的，仍按照說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住 院病案首頁的通知院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001 286號）執(zhí)行。號）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫 簽名或使用可靠的電子簽名。簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的

11、，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適內(nèi)填寫適 當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：。如： 聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 （四）疾病編碼：指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目（四）疾病編碼：指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目 前按照全國統(tǒng)一的前按照全國統(tǒng)一的icd-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行 政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。 二、修改說明與填寫說明二、修改說明與填寫說明 1. 病人基本信息病人基本信息

12、“醫(yī)院醫(yī)院”名稱修訂為名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼組織機(jī)構(gòu)代碼”項目。項目。 “醫(yī)療付款方式醫(yī)療付款方式”修訂為修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式醫(yī)療付費(fèi)方式”。 增加了增加了“健康卡號健康卡號”、“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。增加了。增加了 “現(xiàn)住址現(xiàn)住址”及及“電話電話”、“郵編郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息 填寫說明（填寫說明（病人基本信息）病人基本信息） （一）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

13、執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 我院代碼：我院代碼：49101588-x （二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助；貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費(fèi)；全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)；全自費(fèi)； 8.其他社會保險；其他社會保險；9.其他。其他。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其 他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

14、他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡中華人民共和國居民健康卡” 的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就就 醫(yī)卡號醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。等患者識別碼或暫不填寫。 （四）（四）“第第n次住院次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 （五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性 編碼。編碼。 原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用原則

15、上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用 同一病案號。同一病案號。 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計 算的歷法年齡。算的歷法年齡。 年齡滿年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； 年齡不足年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分 數(shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分 母為母為30，分子為不足，分子為不足1個月的天數(shù)，如個月的天數(shù)，如“2 1530月月”代表代表 患兒實足年齡為患兒實

16、足年齡為2個月又個月又15天。天。 （七）從出生到（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第天為新生兒期。出生日為第0天。天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體新生兒出生體 重重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次 稱得的重量，要求精確到稱得的重量，要求精確到10克；克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求 精確到精確到10克?？?。 （八）出生地：指患者出生

17、時所在地點(diǎn)。（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集 者外，住院患者入院時要如實填寫者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。位身份證號。 （十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼個人基本信息分類與代碼 （gb/t2261.4）要求填寫，共）要求填寫，共13種職業(yè)：種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17.職員、職員、 21.企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24.

18、工人、工人、 27.農(nóng)民、農(nóng)民、 31.學(xué)生、學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、自由職業(yè)者、 54.個體經(jīng)營者、個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、無業(yè)人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、 90.其他。其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：工人。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：工人。 （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪偶；喪偶；4.離婚；離婚；9.其他。其他。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù) 字。字。 （十三）現(xiàn)住址：指

19、患者來院前近期的常住地址，（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，地址要詳?shù)刂芬?細(xì)到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村）細(xì)到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村） （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在 地填寫，地填寫，地址要詳細(xì)到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村）地址要詳細(xì)到門牌號碼（城市）或村組（農(nóng)村） （十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地 址。址。 （十六）聯(lián)系人（十六）聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參 照照家庭關(guān)系代碼

20、家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)（gb/t4761）填寫：）填寫： 1.配偶，配偶， 2.子，子， 3.女，女， 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，父母， 6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。其他。 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子（成根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子（成 年人）。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用年人）。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可，并可 附加說明，如：同事。附加說明，如：同事。 增加了增加了“入院途徑入院途徑”。 “病室病室”修訂為修訂為“病房病房”。

21、增加了門（急）診診斷增加了門（急）診診斷“疾病編碼疾病編碼”。 刪除了刪除了“入院時情況入院時情況”、“入院診斷入院診斷”、“入院入院 后確診日期后確診日期”。 2. 2. 醫(yī)療信息醫(yī)療信息（主要診斷）（主要診斷） 調(diào)整調(diào)整“出院診斷出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷其他診斷”的填寫空間；刪除的填寫空間；刪除 了表格中了表格中“出院情況出院情況”欄目，修訂為欄目，修訂為“入院病情入院病情”有關(guān)項目；有關(guān)項目；“icd-10”修訂為修訂為 “疾病編碼疾病編碼”。 增加了損傷、中毒的增加了損傷、中毒的“疾病編碼疾病編碼”。 刪除了刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)

22、院感染名稱”。 增加了增加了“病理診斷病理診斷”的填寫空間，增加了的填寫空間，增加了“疾病編碼疾病編碼”、“病理號病理號”項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。等項目。 “藥物過敏藥物過敏”增加了增加了“有、無有、無”選項。選項。 刪除了刪除了“hbsag”、“hcv-ab”、“hiv-ab”。 將將“尸檢尸檢”修訂為修訂為“死亡患者尸檢死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。，并提前至第一頁。 將將“血型血型”、“rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。 將將“主（副主）任醫(yī)

23、師主（副主）任醫(yī)師”修訂為修訂為“主任（副主任）醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了，刪除了 “研究生實習(xí)醫(yī)師研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項。簽名項。 增加了增加了“責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。項目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。 2.醫(yī)療信息醫(yī)療信息（手術(shù)操作）（手術(shù)操作） 對與手術(shù)相關(guān)的項目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)對與手術(shù)相關(guān)的項目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn) 行了調(diào)整，行了調(diào)整，“手術(shù)、操作手術(shù)、操作”均修訂為均修訂為“手術(shù)及操手術(shù)及操 作作”；增加了；增加了“手術(shù)級別手術(shù)級別”項目；對項目；對“切口愈合切口愈合 等級等級”進(jìn)行了調(diào)整。進(jìn)行了調(diào)整。 增加了增加了“離

24、院方式離院方式”有關(guān)項目。有關(guān)項目。 增加了增加了“是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃”。 增加了增加了“顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目統(tǒng)計項目 刪除了刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一 例例”、“隨診隨診”、“隨診期限隨診期限”、“示教病例示教病例”、 “輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)”、“輸血品種輸血品種”等項目。等項目。 填寫說明（醫(yī)療信息）填寫說明（醫(yī)療信息） （十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診 診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診

25、入院，或其他途徑入院。診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 （十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。轉(zhuǎn)接表示。 （十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年年 6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，計住院天數(shù)為日出院，計住院天數(shù)為3天。天。 （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在 住院證上填寫的門（急）診診斷。住院證上填寫的門（急）

26、診診斷。若為門診診斷，則在若為門診診斷，則在“急急”字上打字上打 一斜杠，若為急診診斷，則在一斜杠，若為急診診斷，則在“門門”字上打一斜杠字上打一斜杠 （二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根 據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診 診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最 終診斷。終診斷。 1.1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害 最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長

27、的疾病 診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行 治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā) 癥或伴隨疾病。癥或伴隨疾病。 2.2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷） 外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 n主要診斷和其他診斷排列順序：主要診斷和其他診斷排列順序： a a、本科疾病在前，他科疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。 b b、主要疾病在前，次要疾病在后。、主要疾病在前，次要疾病在后。 c c、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病

28、在后。、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。 d d、急性疾病在前，慢性疾病在后。、急性疾病在前，慢性疾病在后。 e e、后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。、后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。 f f、危及病人生命的疾病在前，其他疾病、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。在后。 g g、花費(fèi)醫(yī)療時間多的在前，少的在后。、花費(fèi)醫(yī)療時間多的在前，少的在后。 1、主要診斷的概念 n主要診斷主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住 院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 患者一次住院只能有一個主要診斷。患者一次住院只能有一個主要診斷。 對患者健

29、康危害最大對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長住院時間最長 3 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 3、該診斷可以包括疾病、該診斷可以包括疾病,損傷損傷,中毒中毒,體征體征,癥癥 狀狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因 素。素。 舉例：舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診 斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：舉例： 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)

30、石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情 況根據(jù)原則況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。 舉例：舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù) 后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行pci治療，治療， 出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要 診斷。診斷。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并

31、發(fā)癥，應(yīng)作為其它診 斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽 囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn) 行行pci治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢 性膽囊炎做為主要診斷。性膽囊炎做為主要診斷。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并 發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主正確選擇主 要診斷。要診斷。 舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)

32、備行腹腔鏡膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡 下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗 死，進(jìn)行死，進(jìn)行pci治療，出院時應(yīng)考慮急性前治療，出院時應(yīng)考慮急性前 壁心肌梗死做為主要診斷。壁心肌梗死做為主要診斷。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)， 患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴 慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬 決定而未

33、進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱 病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼z53） 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 蛋白尿蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱發(fā)熱-紅斑狼瘡紅斑狼瘡 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂 同在同在q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 診斷：診斷： 操作：操作： 充血性心臟病充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù)潰瘍清瘡術(shù)

34、 慢性足部潰瘍慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞慢性氣道阻塞 糖尿病糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 膽囊息肉？膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？膽囊惡性腫瘤？ 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 臨床診斷：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 主要診斷：主要診斷：缺鐵性貧血缺鐵性貧血 其它診斷：其它診斷：結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 切

35、口脂肪液化（切口脂肪液化（t81.4132） 胃術(shù)后（胃術(shù)后（z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（y83.903）（外部原）（外部原 因）因） 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 急性膽囊炎？急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎（可疑急性膽囊炎 入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗 和治療）和治療） 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張患者因上消化道出血，食管靜脈曲張 （食管靜脈曲張破裂出血（食管靜脈曲張破裂出血i85.001）急診留觀急診留

36、觀 后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破 裂出血。裂出血。 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況監(jiān)測出血情況 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 舉例：舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后氣胸術(shù)后氣胸 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原 因為主要診斷。因為主要診斷。 舉例：舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部

37、淋巴結(jié)繼頸部淋巴結(jié)繼 發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外 原因，這個另外原因為主要診斷。原因，這個另外原因為主要診斷。 舉例：舉例： 腘窩囊腫切除術(shù)腘窩囊腫切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊膽囊結(jié)石伴慢性膽囊 炎炎 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 頭部和頸部三度燒傷頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷上肢一度燒傷 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主 要診斷。要診斷。

38、 舉例：舉例： 主要診斷：脾破裂主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折骨盆骨折 主要診斷選擇原則 舉例：舉例： 可卡因過量引起的昏迷可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（主要診斷：可卡因中毒（t40.501） 其它診斷：昏迷（其它診斷：昏迷（r40.201） 可卡因依賴綜合征（可卡因依賴綜合征（f14.201) 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例舉例1： 臨床診斷：臨床診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕g(shù)1p1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)loa （剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 dic 主要診斷：主要診斷：前置胎盤伴出血前置胎盤伴出血 其它診斷：其它診斷：宮內(nèi)孕

39、宮內(nèi)孕g(shù)1p1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)loa（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 失血性休克失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周周g1p1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)lsa 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周周g1p1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)lsa 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 其它診斷的概念其它診斷的概念 n其它診斷定義：其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或住院時并存的、后來發(fā)生的、或 是影響所接受的治療和是影響所

40、接受的治療和/或住院時間的情況，包或住院時間的情況，包 含醫(yī)院感染名稱。含醫(yī)院感染名稱。 其它診斷是指除主要診斷名稱以外的診斷，其它診斷是指除主要診斷名稱以外的診斷， 包括并發(fā)癥和伴隨癥。包括并發(fā)癥和伴隨癥。 n并發(fā)癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病 直接引起的病癥。（如消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、直接引起的病癥。（如消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、 胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌 尾炎）尾炎） n伴隨癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另 外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程

41、有一定影響。外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 （二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院出院 診斷診斷”在患者入院時是否已具有，分為：在患者入院時是否已具有，分為：1.1.有；有；2.2.臨床未臨床未 確定；確定；3.3.情況不明；情況不明；4.4.無。無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的 阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明

42、確。例如， 患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞 學(xué)檢查明確診斷為學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺 癌。癌。 2.2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確 定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡乳腺惡 性腫瘤不除外性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫物乳腺腫物”入院治療，入院治療， 因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理

43、診斷明 確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏 期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考 慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本 出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)

44、圍術(shù)期心肌梗死。 （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的 外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房 屋著火、公路上汽車翻車、公路上自行車與小汽屋著火、公路上汽車翻車、公路上自行車與小汽 車相撞、人行道上人與自行車相撞、誤服農(nóng)藥。車相撞、人行道上人與自行車相撞、誤服農(nóng)藥。 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、 中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 （二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及 尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍

45、的病理結(jié)果。病理號：尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號： 填寫病理標(biāo)本編號，增加了具體腫瘤學(xué)形態(tài)學(xué)編填寫病理標(biāo)本編號，增加了具體腫瘤學(xué)形態(tài)學(xué)編 碼。碼。 （外院病理不填寫，多次住院均要填寫）（外院病理不填寫，多次住院均要填寫） （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治 療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏 史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如： 青霉素；藥物名加粗字體。青霉素；藥物名加粗字體。 （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的 機(jī)體進(jìn)

46、行剖驗，以明確死亡原因。非死亡機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡 患者應(yīng)當(dāng)在患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“-”。（原。（原在在“” 內(nèi)均寫內(nèi)均寫“2” 2” ） （二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血 型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的 患者血型?；颊哐汀?根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉 伯?dāng)?shù)字：伯?dāng)?shù)字：1.a；2.b；3.o；4.ab；5.不不 詳；詳；6.未查。未查。 如果患者無既往血型資料，本次住如果患者無既往血型資料，本次住 院也未進(jìn)行血型檢查，則按照院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“

47、6.未查未查” 填寫。填寫?！皉h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 （二十八）簽名（二十八）簽名 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師。任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代 簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主 管病區(qū)

48、的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 若本組無其他醫(yī)師，則在相應(yīng)欄目中打若本組無其他醫(yī)師，則在相應(yīng)欄目中打“一一” 2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé) 任護(hù)士。任護(hù)士。 3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。指質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士對病案終末質(zhì)

49、量檢查時指質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士對病案終末質(zhì)量檢查時 的日期。的日期。 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患 者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 icd-9-cm-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填 寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 診斷性與治療性操作 n在在icd-9臨床版中，臨床版中，按照操作的目的按照操作的目的， 將操作分為診斷性操作和治療性操作。將操作分

50、為診斷性操作和治療性操作。 1.診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢 查操作。查操作。 2.治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù) 性操作。性操作。 1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷 相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對 主要診斷的病癥而施行的。主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的 手術(shù)和操作。手術(shù)和操作。 1填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填

51、寫主要手術(shù)（操作）。 2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手 術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對 應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù) 優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 3.對于僅有操作的選擇原則：對于僅有操作的選擇原則： p患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，

52、填寫的順序是： 治療性操作治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的 治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）； p依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 p依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操 作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫；作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫； 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 （三十）手術(shù)級別：指按照（三十）手術(shù)級別：指按

53、照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理號）要求，建立手術(shù)分級管理 制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫 相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： 1.一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普 通手術(shù)；通手術(shù)； 2.二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一 定技術(shù)難度的手術(shù)；定技術(shù)難度的手術(shù)； 3

54、.三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手 術(shù)；術(shù)； 4.四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 切口分組切口分組切口等級切口等級/愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 類切口類切口 /甲甲無菌切口無菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿 /其他其他無菌切口無菌切口/出院時切口愈合情況不

55、確定出院時切口愈合情況不確定 類切口類切口 /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿 /其他其他沾染切口沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定 類切口類切口 /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿 /其他其他感染切口感染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定 （三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包

56、括診斷及治療性 操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù) 和操作名稱。和操作名稱。若住院期間未做手術(shù)，則在手術(shù)操作名稱欄目中寫若住院期間未做手術(shù)，則在手術(shù)操作名稱欄目中寫“”，其它，其它 空白處可不寫?？瞻滋幙刹粚憽?（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫： 0類切口：類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng) 皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔 鏡手術(shù)等。鏡手術(shù)等。 愈合等級愈合等級“其他其

57、他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時：指出院時切口未達(dá)到拆線時 間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確 的狀態(tài)。的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時 使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉 伯?dāng)?shù)字。伯?dāng)?shù)字。 主要包括：主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照）：指患者本次治療結(jié)束后，按照 醫(yī)

58、囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將 患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情開展情 況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，

59、將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患開展情況。如果接收患 者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院名稱。生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出 院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情

60、決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為其他（代碼為9）：指除上述）：指除上述5種出院去向之外的其他種出院去向之外的其他 情況。情況。 （三十五）是否有出院（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者天內(nèi)再住院計劃：指患者 本次住院出院后本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院天內(nèi)是否有診療需要的再住院 安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。（如白內(nèi)障左右眼睛手術(shù)）進(jìn)行二次手術(shù)。（如白內(nèi)障左右眼睛手術(shù)） （三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱