肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問(wèn)題【精選PPT】

1、肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問(wèn)題肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問(wèn)題 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 感染病?？品衷焊腥静？品衷?全軍感染病研究所全軍感染病研究所 王宇明王宇明 肝臟是人體肝臟是人體最大的消化器官及最大的消化器官及“化學(xué)加工廠化學(xué)加工廠” 肝衰竭時(shí)涉及到肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換 三大功能的變化三大功能的變化 病因眾多病因眾多 與其他器官及組織關(guān)系密切與其他器官及組織關(guān)系密切 其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單 - 心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭）心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）腎衰竭（系腎排

2、泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）肺衰竭（系氣體交換障礙） 肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較 概述概述 定義和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在 表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致 - 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國(guó)：以病毒（主要是我國(guó)：以病毒（主要是hbv）為主）為主 命名角度不一命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：疾病診斷（中日）：重癥肝炎重癥肝炎

3、（日本根據(jù)有（日本根據(jù)有 或或 無(wú)肝性腦病分別稱為無(wú)肝性腦病分別稱為劇癥肝炎劇癥肝炎和和重癥肝炎重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：功能診斷（歐美）：肝衰竭肝衰竭 定義和分型診斷定義和分型診斷 乙酰氨基酚乙酰氨基酚 特應(yīng)性藥物反應(yīng)特應(yīng)性藥物反應(yīng) 病毒病毒 未定未定 其他其他 gill rq, et al. j clin gastroenterol, 2001, 33: 191. 定義和分型診斷定義和分型診斷 診斷著眼點(diǎn)診斷著眼點(diǎn) 歐美歐美 肝衰竭肝衰竭 hepatic failure 中日中日 劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） fulminant hepatitis 定義和分型診斷定

4、義和分型診斷 圖圖 日本重癥肝炎分型意見(jiàn)日本重癥肝炎分型意見(jiàn) 定義和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 對(duì)對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見(jiàn)尚意見(jiàn)尚 不統(tǒng)一不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將非從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將非 腦腦 病納入是必要的病納入是必要的 - 從從救治療效看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎哳A(yù)救治療效看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎哳A(yù) 后后 有顯著差異有顯著差異 定義和分型診斷定義和分型診斷 嚴(yán)重急性肝炎、嚴(yán)重急性肝炎、fhf及及sfhf的臨床特征的臨床特征 臨床特征臨床特征嚴(yán)重急性肝炎

5、嚴(yán)重急性肝炎fhf sfhf 肝性腦病肝性腦病無(wú)無(wú)有有有有 肝性腦病發(fā)作時(shí)間肝性腦病發(fā)作時(shí)間無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)2周周2周周 非非oltx者存活率者存活率預(yù)后良好預(yù)后良好40%20% 慢性肝病慢性肝病罕見(jiàn)罕見(jiàn)罕見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn) 腦水腫腦水腫無(wú)無(wú)+ 感染感染罕見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn) 低血糖低血糖可能可能+ 心血管系統(tǒng)衰竭心血管系統(tǒng)衰竭無(wú)無(wú)+ 多器官功能不全多器官功能不全無(wú)無(wú)+ oltx：原位肝移植：原位肝移植 gill rq, et al. j clin gastroenterol, 2001, 33: 191. 定義和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

6、對(duì)對(duì)過(guò)去肝病史過(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一的認(rèn)識(shí)不一 對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于 我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括（包括 hbv 攜帶史）攜帶史） - 歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的，而將過(guò)去的 隱隱 性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì) 定義和分型診斷定義和分型診斷 急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國(guó)）急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國(guó)） hbv慢性攜帶者發(fā)生慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)肝炎突發(fā)（

7、hepatitis flares） chb再活化（再活化（reactivation） 從從e抗原到抗原到e抗體的抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種 肝炎病毒的肝炎病毒的重疊感染重疊感染（如在（如在hbv感染的基礎(chǔ)感染的基礎(chǔ) 上發(fā)生上發(fā)生hdv重疊感染）重疊感染） 定義和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭范疇認(rèn)識(shí)的差異：病史肝衰竭范疇認(rèn)識(shí)的差異：病史 國(guó)外國(guó)外: 更看重更看重本次急性發(fā)作本次急性發(fā)作的影響的影響, 對(duì)乙對(duì)乙 型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì)型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì) 我國(guó)我國(guó): 更強(qiáng)調(diào)乙型

8、肝炎慢性化和重型化的更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的 連續(xù)發(fā)展過(guò)程連續(xù)發(fā)展過(guò)程 gill rq, et al. j clin gastroenterol, 2001, 33: 191. 定義和分型診斷定義和分型診斷 表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率 病病 因因 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染） 戊型肝炎戊型肝炎 肝衰竭發(fā)生率肝衰竭發(fā)生率 極罕見(jiàn)極罕見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn) 未見(jiàn)未見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn) 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因

9、其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇 定義和分型診斷定義和分型診斷 不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒肝炎病毒 - 甲型、戊型甲型、戊型急性急性 - 乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性 酒精性肝損害酒精性肝損害慢加急性慢加急性 自身免疫性肝損害自身免疫性肝損害慢加急性慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺陷） 慢加急性慢加急性 藥物藥物急性急性 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性 定義和分型診斷定義和分型診斷 急、慢性器官衰竭的區(qū)別急、慢性器官衰竭的區(qū)別 急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，急性心衰和急性腎衰病

10、因多種多樣， 呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和 尿毒癥，是其尿毒癥，是其功能失代償功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)的表現(xiàn) 定義和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭發(fā)病形式與病理分類肝衰竭發(fā)病形式與病理分類 無(wú)論有無(wú)慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式無(wú)論有無(wú)慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式 與病理分類可分兩類與病理分類可分兩類 - 起病急，起病急，以肝細(xì)胞壞死為主以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為（極少數(shù)為 肝肝 細(xì)胞非壞死性功能不全）細(xì)胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失以肝功能失 代代 償為主償為主 定義

11、和分型診斷定義和分型診斷 肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 按按sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“a-on-c”）及）及 “慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭”（“aclf”）仍多指肝硬化）仍多指肝硬化 基礎(chǔ)上的急性發(fā)作基礎(chǔ)上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭我國(guó)的慢性重我國(guó)的慢性重 型肝炎型肝炎=急性失代償性肝硬化急性失代償性肝硬化 diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種 肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭慢性

12、肝衰竭=終末期肝病及慢性失代償性肝硬化終末期肝病及慢性失代償性肝硬化 定義和分型診斷定義和分型診斷 表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（clf）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（csh）的異同）的異同 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 腦水腫腦水腫 肝性腦病肝性腦病 起病和發(fā)展起病和發(fā)展 原有肝病原有肝病 腹水出現(xiàn)和白蛋白降低腹水出現(xiàn)和白蛋白降低 高度乏力、納差、厭油、高度乏力、納差、厭油、 鼓腸等鼓腸等 治療重點(diǎn)治療重點(diǎn) 限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝 性腦病性腦病 肝性腦病對(duì)降氨藥物反應(yīng)肝性腦病對(duì)降氨藥物反應(yīng) 預(yù)后（未行肝移植者）預(yù)后（未行肝移植者） 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝硬化失代償肝硬化失代償

13、 少見(jiàn)少見(jiàn) 有有 緩慢，間歇發(fā)作緩慢，間歇發(fā)作 常見(jiàn)肝硬化，失代償癥狀明顯常見(jiàn)肝硬化，失代償癥狀明顯 出現(xiàn)早，起病時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)早，起病時(shí)出現(xiàn) 不定不定 去除肝衰竭誘因（感染、出血去除肝衰竭誘因（感染、出血 等）、營(yíng)養(yǎng)療法等）、營(yíng)養(yǎng)療法( (包括水、電及包括水、電及 酸堿平衡等酸堿平衡等) )及擇期肝移植及擇期肝移植 有效有效 較好較好 不良不良 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 急性或亞急性肝衰竭急性或亞急性肝衰竭 可見(jiàn)可見(jiàn) 可有可無(wú)可有可無(wú) 急驟，進(jìn)行性發(fā)展急驟，進(jìn)行性發(fā)展 常見(jiàn)慢性肝炎，失代償癥狀不明顯常見(jiàn)慢性肝炎，失代償癥狀不明顯 出現(xiàn)晚，常在起病出現(xiàn)晚，常在起病2 2周以后周以后 明顯明顯 肝功

14、能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及 緊急肝移植（劇癥肝炎）緊急肝移植（劇癥肝炎） 無(wú)效無(wú)效 較差或不足較差或不足 非腦病型：較好非腦病型：較好 腦病型：較差腦病型：較差 定義和分型診斷定義和分型診斷 王宇明王宇明. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2005, 25（9）：印刷中）：印刷中 0 2w 24w china ash ssh 0 10d 8w japan fha fhs 07d 4w 12w london half alf salf 0 2w 12w(he ) paris flf sflf 0 4w 24w(6m) india fhf shf（he ） int

15、ernational nomenclature of severe hepatitis （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難）臨床判斷慢性肝病常有一定困難 定義和分型診斷定義和分型診斷 表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二） 命名命名 急性肝衰竭急性肝衰竭 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 （aclf） 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 定義定義 急性起病，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 起病較急，起病較急，15日日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰

16、竭的 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減 退和失代償退和失代償 定義和分型診斷定義和分型診斷 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受aclf的新定義；的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難）臨床判斷慢性肝病常有一定困難 慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（aclf）定義）定義 wasmuth等等 有肝硬化的組織學(xué)有肝硬化的組織學(xué) 室驗(yàn)室或超聲證據(jù)室驗(yàn)室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝 性腦病性腦病級(jí)，符合肝失代償定義，且級(jí)，符合肝失代償定義，且 須住須住icu病房病房

17、 不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（hcc） 或代謝性肝腫瘤等或代謝性肝腫瘤等 在近在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療月內(nèi)未用免疫抑制治療 定義和分型診斷定義和分型診斷 慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（aclf）定義）定義 jalan等等 有代償性慢性肝病有代償性慢性肝病 最近因最近因膿毒癥或上消化道出血膿毒癥或上消化道出血等發(fā)等發(fā) 生肝功能惡化生肝功能惡化 述評(píng)：臨床上膿毒癥或上消化道出述評(píng)：臨床上膿毒癥或上消化道出 血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn)血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn) jalan r, et al. blood purification, 2002, 20:252 定義和分型診斷

18、定義和分型診斷 慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（aclf）定義）定義 schmidt等：等：8例例mars 酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6例例 酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：1例例 alpha1-at缺乏癥合并感染：缺乏癥合并感染：1例例 schmidt, et al. liver transpl, 2001, 7:1034 定義和分型診斷定義和分型診斷 表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三） 命名命名 急性肝衰竭急性肝衰竭 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭* * 定義定義 急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 起病較急，起病較

19、急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) * 分為分為i、ii兩型。兩型。i型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主，型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， ii型以肝功能失代償為主型以肝功能失代償為主 定義和分型診斷定義和分型診斷 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） i、ii兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難 表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案

20、四） 命名命名 急性肝衰竭急性肝衰竭* 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭* 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 定義定義 急性起病，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 起病較急，起病較急，15日日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償急性肝功能失代償 在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償慢性肝功能失代償 （t.bil171mol/l） 定義和分型診斷定義和分型診斷 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：我國(guó)學(xué)者須改變過(guò)去將以肝細(xì)胞壞死為主和我國(guó)學(xué)者須改變過(guò)去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能

21、失代償為主的肝衰竭混為一談的以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點(diǎn)，對(duì)觀點(diǎn)，對(duì)alf或或salf更看重本次急性發(fā)作的影響更看重本次急性發(fā)作的影響, 而對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程忽略不計(jì)而對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程忽略不計(jì) * 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無(wú)，根據(jù)有無(wú)肝性腦病將其分為慢性肝病基礎(chǔ)可有可無(wú)，根據(jù)有無(wú)肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型腦病型和非腦病型 方案四的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題方案四的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí)符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí) 以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入alf或或salf - 二者以二者以2周為界周為界 以肝功能失代償為主者可歸入以肝功能失代償為主者可歸

22、入aclf或或clf - aclf：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（t.bil171mol/l） - clf：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（t.bil171mol/l ） 問(wèn)題問(wèn)題 我國(guó)學(xué)者須改變過(guò)去將以肝細(xì)胞壞死為主和我國(guó)學(xué)者須改變過(guò)去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的以肝功能失代償為主的 肝衰竭混為一談的觀點(diǎn)肝衰竭混為一談的觀點(diǎn) 定義和分型診斷定義和分型診斷 治治 療療 一般支持治療一般支持治療 絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)加強(qiáng)

23、病情監(jiān)護(hù) 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日 靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量千卡以上總熱量 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，糾正低蛋白血癥， 并補(bǔ)充凝血因子并補(bǔ)充凝血因子 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意 糾正糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生 治療治療 針對(duì)病因的治療針對(duì)病因的治療 病因治療病因治療 對(duì)對(duì)h

24、bv dna陽(yáng)性的肝衰竭患者，可陽(yáng)性的肝衰竭患者，可早期早期（ 盡早盡早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉米夫定 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)于急性肝衰竭早期，：對(duì)于急性肝衰竭早期， 病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖 皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療 胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫 功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑等免疫調(diào)節(jié)劑 治療治療 針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和和前列腺素前列腺素e1等等 使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克

25、替醇 選用改善微循環(huán)藥物選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如抗氧化劑如還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽和和n-乙酰乙酰 半胱胺酸（半胱胺酸（nac） 治療治療 并發(fā)癥的防治：肝性腦病并發(fā)癥的防治：肝性腦病 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（限制飲食中的蛋白攝入（alf與與clf有區(qū)別）有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、選擇精氨酸、鳥氨酸鳥氨酸-門冬氨酸門冬氨酸等降氨藥物等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制 劑等劑等 人工肝支持治療人

26、工肝支持治療 治療治療 并發(fā)癥的防治：腦水腫并發(fā)癥的防治：腦水腫 高滲性脫水劑，如高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果 糖，肝腎綜合征患者慎用糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿）， 可與滲透性脫水劑交替使用可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療人工肝支持治療 治療治療 并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù) 泵入泵入 限制液體入量，控制在尿量限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容

27、加特白蛋白擴(kuò)容加特 利加壓素等利加壓素等（只用于只用于clf） 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn) 人工肝支持治療人工肝支持治療 治療治療 并發(fā)癥的防治：感染并發(fā)癥的防治：感染 常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生 態(tài)失衡等態(tài)失衡等 常見(jiàn)感染包括常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和 敗血癥等敗血癥等 感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希桿菌、其他感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希桿菌、其他 革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭 氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選一

28、旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選 用用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生，同時(shí)加服微生 態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試 驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 治療治療 并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血 降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也 可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類 藥物藥物 用用三腔二囊管三腔二囊管壓迫止血壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血 內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù)內(nèi)

29、科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù) 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋 白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者 可輸血小板可輸血小板 治療治療定義和分型診斷定義和分型診斷 急性肝衰竭的處理急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, lee wm. aasld position paper: the management of acute liver failure. hepatology, 2005,41(5): 1181-1197. 導(dǎo)言導(dǎo)言 急性肝衰竭（急性肝衰竭（alf）的處理）的處理的推薦意見(jiàn)的推薦意見(jiàn) 建

30、立在一種證據(jù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)上建立在一種證據(jù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)上 采用了下列證據(jù)采用了下列證據(jù) - 世界各地最近發(fā)表的有關(guān)此主題的文獻(xiàn)上的正世界各地最近發(fā)表的有關(guān)此主題的文獻(xiàn)上的正 式式 觀點(diǎn)和分析結(jié)論（從觀點(diǎn)和分析結(jié)論（從medline搜尋）搜尋） - 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院健康評(píng)定和實(shí)踐指導(dǎo)手冊(cè)美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院健康評(píng)定和實(shí)踐指導(dǎo)手冊(cè) - 指導(dǎo)方針，包括指導(dǎo)方針，包括aasld和和aga的實(shí)踐指南的實(shí)踐指南 - 本領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)和作者經(jīng)驗(yàn)本領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)和作者經(jīng)驗(yàn) 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology,

31、 2005, 41(5):1181 說(shuō)明說(shuō)明 推薦意見(jiàn)主要集中在推薦意見(jiàn)主要集中在alf的診斷、治療和預(yù)防的診斷、治療和預(yù)防 方面，供方面，供內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生參考使用參考使用 不是標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見(jiàn)有相當(dāng)?shù)牟皇菢?biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見(jiàn)有相當(dāng)?shù)撵`活性靈活性，具，具 體到每個(gè)病例都要靈活運(yùn)用體到每個(gè)病例都要靈活運(yùn)用 特殊的推薦意見(jiàn)都是特殊的推薦意見(jiàn)都是依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)而來(lái)，含而來(lái)，含 更多的更多的專家意見(jiàn)專家意見(jiàn)而不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論而不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論 不應(yīng)因該文為實(shí)踐指南而過(guò)分肯定或強(qiáng)調(diào)不應(yīng)因該文為實(shí)踐指南而過(guò)分肯定或強(qiáng)調(diào) 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the

32、 management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí) 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) -1-1 -2-2 -3-3 定定 義義 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 分組或病例對(duì)照分析研究分組或病例對(duì)照分析研究 多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn) 專家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述專家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepato

33、logy, 2005, 41(5):1181 緒論和定義緒論和定義 alf的最新定義：發(fā)生于的最新定義：發(fā)生于正常個(gè)體正常個(gè)體的罕見(jiàn)的罕見(jiàn) 病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并 導(dǎo)致導(dǎo)致精神異常及凝血障礙精神異常及凝血障礙 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 緒論和定義緒論和定義 alf的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) - 凝血障礙，凝血障礙，inr1.5 - 精神異常即肝性腦病精神異常即肝性腦病 - 無(wú)肝硬化無(wú)肝硬化 - 起病

34、起病26周內(nèi)周內(nèi) 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 緒論和定義緒論和定義 過(guò)去超急性（過(guò)去超急性（7日）、急性（日）、急性（721日）日） 和亞急性（和亞急性（21日但日但26周）等用于區(qū)分周）等用于區(qū)分 病程長(zhǎng)短的名詞已經(jīng)主張不用，因?yàn)檫@種方病程長(zhǎng)短的名詞已經(jīng)主張不用，因?yàn)檫@種方 法并無(wú)比病因更好的預(yù)后判斷價(jià)值法并無(wú)比病因更好的預(yù)后判斷價(jià)值 超急性的病例預(yù)后可能更好，但是這只是因超急性的病例預(yù)后可能更好，但是這只是因 為大多數(shù)超急性的病例是

35、由于對(duì)乙酰氨基酚為大多數(shù)超急性的病例是由于對(duì)乙酰氨基酚 中毒造成的中毒造成的 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 緒論和定義：述評(píng)緒論和定義：述評(píng) 未強(qiáng)調(diào)黃疸的原因是起病早期可不明顯未強(qiáng)調(diào)黃疸的原因是起病早期可不明顯 母嬰傳播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，盡管母嬰傳播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，盡管 有肝硬化可能，只要本次起病有肝硬化可能，只要本次起病2626周，仍可周，仍可 診斷診斷alfalf 慢性乙型肝炎的再活化所致慢性乙型肝炎的再活化所致al

36、f alf 亦可納入亦可納入 謂謂alfalf應(yīng)發(fā)生于應(yīng)發(fā)生于“正常個(gè)體正常個(gè)體”，應(yīng)理解為指，應(yīng)理解為指 其原有肝病處于相對(duì)靜止階段其原有肝病處于相對(duì)靜止階段 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) 王宇明王宇明. 中華肝臟病雜志，中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中排印中 診斷和初始評(píng)估診斷和初始評(píng)估 alf患者應(yīng)收治入院，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)病情，患者應(yīng)收治入院，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)病情， 最好住最好住icu病房（病房（） 在初始評(píng)估過(guò)程的早期就應(yīng)與移植中心聯(lián)在初始評(píng)估過(guò)程的早期就應(yīng)與移植中心聯(lián) 系和計(jì)劃轉(zhuǎn)送合適的系和計(jì)劃轉(zhuǎn)送合適的alf患者（患者（） 應(yīng)該查找應(yīng)該查找alf的準(zhǔn)確病因以指導(dǎo)更進(jìn)一步的準(zhǔn)確病因以指導(dǎo)更進(jìn)一

37、步 的處理策略（的處理策略（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 表表 初始實(shí)驗(yàn)室分析初始實(shí)驗(yàn)室分析 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（pt）/inr 生化檢查生化檢查 鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽、磷鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽、磷 酸鹽酸鹽 葡萄糖葡萄糖 ast、alt、alp、ggt、t.bil、 alb cr、bun 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈乳酸鹽動(dòng)脈乳酸鹽 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血型血型 乙酰氨基酚水平乙酰氨基酚水平 毒素檢測(cè)毒

38、素檢測(cè) 病毒性肝炎血清學(xué)檢測(cè)病毒性肝炎血清學(xué)檢測(cè) 抗抗hav igm、hbsag、抗、抗hbc igm、 抗抗hev、抗、抗hcv* 血漿銅藍(lán)蛋白水平血漿銅藍(lán)蛋白水平# 妊娠試驗(yàn)（女性）妊娠試驗(yàn)（女性） 血氨（盡可能用動(dòng)脈血）血氨（盡可能用動(dòng)脈血） 自身免疫標(biāo)志自身免疫標(biāo)志 ana、asma、免疫球蛋白水平、免疫球蛋白水平 hiv狀態(tài)狀態(tài) 淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 注：注：* *檢測(cè)可能的感染檢測(cè)可能的感染 # #只在考慮只在考慮wilsonwilson病時(shí)（如患者病時(shí)（如患者4040歲，無(wú)其他原因解釋的歲，無(wú)其他原因解釋的alfalf）；）； 這種患者的尿酸水平和膽紅素這種患者的尿酸水平

39、和膽紅素/ /堿性磷酸酶比值也有助于診斷堿性磷酸酶比值也有助于診斷 對(duì)有可能進(jìn)行肝移植的病人需要進(jìn)行此項(xiàng)檢查對(duì)有可能進(jìn)行肝移植的病人需要進(jìn)行此項(xiàng)檢查 如果有臨床指征如果有臨床指征 診斷和初始評(píng)估：述評(píng)診斷和初始評(píng)估：述評(píng) 國(guó)際上肝移植中心通常屬內(nèi)科，與我國(guó)將國(guó)際上肝移植中心通常屬內(nèi)科，與我國(guó)將 之歸屬肝膽外科不同之歸屬肝膽外科不同 前者充分考慮了前者充分考慮了alfalf的緊急肝移植及肝移植的緊急肝移植及肝移植 手術(shù)前后的內(nèi)科支持治療手術(shù)前后的內(nèi)科支持治療 后者屬新興機(jī)構(gòu)，內(nèi)科支持療法經(jīng)驗(yàn)少，后者屬新興機(jī)構(gòu)，內(nèi)科支持療法經(jīng)驗(yàn)少， 又屬外科又屬外科 如在綜合醫(yī)院仍應(yīng)住內(nèi)科（如感染病科或如在綜合醫(yī)

40、院仍應(yīng)住內(nèi)科（如感染病科或 消化內(nèi)科），以便進(jìn)行內(nèi)科支持治療消化內(nèi)科），以便進(jìn)行內(nèi)科支持治療 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) 王宇明王宇明. 中華肝臟病雜志，中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中排印中 推薦意見(jiàn)：乙酰氨基酚肝中毒推薦意見(jiàn)：乙酰氨基酚肝中毒 確診或疑診乙酰氨基酚過(guò)量導(dǎo)致的確診或疑診乙酰氨基酚過(guò)量導(dǎo)致的alf患者，在患者，在 攝入后攝入后4小時(shí)內(nèi)的，在給予小時(shí)內(nèi)的，在給予nac之前可先之前可先口服活口服活 性炭性炭（） 對(duì)攝入大量乙酰氨基酚的對(duì)攝入大量乙酰氨基酚的alf患者，應(yīng)患者，應(yīng)立即給予立即給予 nac，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或 已

41、經(jīng)發(fā)生了肝損傷（已經(jīng)發(fā)生了肝損傷（-1） 對(duì)懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了對(duì)懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了 乙酰氨基酚的詳細(xì)情況表述不清的乙酰氨基酚的詳細(xì)情況表述不清的alf患者，也患者，也 可應(yīng)用可應(yīng)用nac（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：菌（蕈）中毒推薦意見(jiàn)：菌（蕈）中毒 明確或懷疑為菌（蕈）中毒的明確或懷疑為菌（蕈）中毒的alf患者，患者， 應(yīng)考慮給予應(yīng)考慮給予青霉素青霉素g和和水飛薊素水飛薊素進(jìn)行

42、治療進(jìn)行治療 （） 菌（蕈）中毒導(dǎo)致的菌（蕈）中毒導(dǎo)致的alf患者，應(yīng)該列入患者，應(yīng)該列入 等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救 此類患者生命的惟一選擇（此類患者生命的惟一選擇（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：藥物誘導(dǎo)性肝中毒推薦意見(jiàn)：藥物誘導(dǎo)性肝中毒 獲得處方藥物、非處方藥物、中草藥的所有詳細(xì)獲得處方藥物、非處方藥物、中草藥的所有詳細(xì) 信息（包括開(kāi)始服用時(shí)間、服用劑量和最后服用信息（包括開(kāi)

43、始服用時(shí)間、服用劑量和最后服用 的時(shí)間和數(shù)量及近的時(shí)間和數(shù)量及近1年來(lái)的食物）（年來(lái)的食物）（） 只要有可能，盡量弄清非處方藥物的成分（只要有可能，盡量弄清非處方藥物的成分（） 一旦確定可能是藥物性肝中毒導(dǎo)致一旦確定可能是藥物性肝中毒導(dǎo)致alf，立即停，立即停 用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的藥物治療（用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的藥物治療（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 表表 可造成異質(zhì)性肝損傷而引起可造成異質(zhì)性肝損傷而引起 alfalf的

44、常見(jiàn)藥物的常見(jiàn)藥物 異煙肼異煙肼 異氟烷異氟烷 磺磷酰胺磺磷酰胺 賴諾普利賴諾普利 苯妥英苯妥英 煙酸煙酸 他汀類藥物他汀類藥物 丙米嗪丙米嗪 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 吉姆單抗吉姆單抗 氟烷氟烷 苯異丙胺苯異丙胺 雙硫侖雙硫侖 貝洛爾貝洛爾 丙戊酸丙戊酸 依托泊苷胺碘酮依托泊苷胺碘酮 氟他胺氟他胺 氨苯砜氨苯砜 托卡朋托卡朋 草藥草藥* 喹硫平喹硫平 去羥肌苷去羥肌苷 奈法唑酮奈法唑酮 依法韋侖依法韋侖 別嘌醇別嘌醇 二甲雙胍二甲雙胍 甲基多巴甲基多巴 酮酮 康唑康唑 氧氟沙星氧氟沙星 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 曲格列酮曲格列酮 雙氯芬酸雙氯芬酸 毒性增強(qiáng)的聯(lián)合制劑毒性增強(qiáng)的聯(lián)合制劑：甲氧芐啶：甲氧芐啶

45、-磺胺甲噁唑、利福平磺胺甲噁唑、利福平-異煙肼、阿莫西林異煙肼、阿莫西林-克拉維酸克拉維酸 鉀鉀 *與肝毒性相關(guān)的草藥和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥與肝毒性相關(guān)的草藥和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥： 卡法根（麻醉椒）卡法根（麻醉椒） 黃岑黃岑 薄荷薄荷 天芥菜天芥菜 西門肺草西門肺草 千里光千里光 白屈菜白屈菜 何首烏何首烏 脂脂 肪激動(dòng)素肪激動(dòng)素 小槲樹(shù)小槲樹(shù) 立浪草立浪草 金不換金不換 紫草紫草 印度麻印度麻 狗舌草狗舌草 哈霉素哈霉素 麻黃麻黃 大大 樹(shù)薊膠樹(shù)薊膠 推薦意見(jiàn)：病毒性肝炎推薦意見(jiàn)：病毒性肝炎 對(duì)病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致對(duì)病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致alf 的應(yīng)行支持治療，因?yàn)槲茨茏C明病毒特異的應(yīng)行支持

46、治療，因?yàn)槲茨茏C明病毒特異 性治療對(duì)此類患者有效（性治療對(duì)此類患者有效（） 對(duì)對(duì)hbsag陽(yáng)性陽(yáng)性的患者應(yīng)盡早給予核苷類似的患者應(yīng)盡早給予核苷類似 物，并在化療完成后物，并在化療完成后繼續(xù)維持繼續(xù)維持6個(gè)月個(gè)月，以，以 防止再活化和突發(fā)（防止再活化和突發(fā)（） 明確或懷疑為皰疹病毒或水痘明確或懷疑為皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹 病毒感染所致病毒感染所致alf，應(yīng)該使用阿昔洛韋進(jìn)，應(yīng)該使用阿昔洛韋進(jìn) 行治療（行治療（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5)

47、:1181 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：wilson病病 wilson病的診斷檢查項(xiàng)目包括：血漿銅藍(lán)病的診斷檢查項(xiàng)目包括：血漿銅藍(lán) 蛋白、血清銅和尿銅水平、總膽紅素蛋白、血清銅和尿銅水平、總膽紅素/堿堿 性磷酸酶比值（性磷酸酶比值（2.0）、裂隙燈檢查）、裂隙燈檢查 kayser-fleischer環(huán)，如進(jìn)行了肝活檢還環(huán)，如進(jìn)行了肝活檢還 應(yīng)檢查肝銅水平（應(yīng)檢查肝銅水平（） 對(duì)于可能是對(duì)于可能是wilson病導(dǎo)致的病導(dǎo)致的alf的患者必的患者必 須立即將其列入肝移植的名單（須立即將其列入肝移植的名單（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute

48、 liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：自身免疫性肝炎推薦意見(jiàn)：自身免疫性肝炎 當(dāng)懷疑自身免疫性肝炎是導(dǎo)致當(dāng)懷疑自身免疫性肝炎是導(dǎo)致alf的病因的病因 時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢以明確診斷（時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢以明確診斷（） 對(duì)自身免疫肝炎所致對(duì)自身免疫肝炎所致alf應(yīng)采用激素治療應(yīng)采用激素治療 （波尼松（波尼松 4060mg/日）（日）（） 即使正在激素治療期，對(duì)自身免疫肝炎所即使正在激素治療期，對(duì)自身免疫肝炎所 致致alf也應(yīng)列入肝移植的候選名單（也應(yīng)列入肝移植的候選名單（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the

49、management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：妊娠急性脂肪肝推薦意見(jiàn)：妊娠急性脂肪肝/hellp綜合征綜合征 對(duì)妊娠急性脂肪肝或?qū)θ焉锛毙灾靖位騢ellp綜合征（綜合征（ 黃疸、凝血異常、血小板降低），建黃疸、凝血異常、血小板降低），建 議請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并迅速轉(zhuǎn)科住院議請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并迅速轉(zhuǎn)科住院 治療（治療（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181

50、 推薦意見(jiàn)：急性局部缺血性損傷推薦意見(jiàn)：急性局部缺血性損傷 對(duì)具有局部缺血性損傷證據(jù)的對(duì)具有局部缺血性損傷證據(jù)的 alf患者，應(yīng)對(duì)心臟血管進(jìn)行支患者，應(yīng)對(duì)心臟血管進(jìn)行支 持治療（持治療（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：budd-chiari綜合征綜合征 如果排除潛在的惡性腫瘤，肝靜脈血如果排除潛在的惡性腫瘤，肝靜脈血 栓形成伴發(fā)肝衰竭是肝移植的一個(gè)指栓形成伴發(fā)肝衰竭是肝移植的一個(gè)指 征（征（-3） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn)

51、polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：惡性腫瘤浸潤(rùn)推薦意見(jiàn)：惡性腫瘤浸潤(rùn) 對(duì)于有癌癥或大塊狀肝腫大病史的對(duì)于有癌癥或大塊狀肝腫大病史的 alf患者，應(yīng)考慮到潛在惡性腫瘤的患者，應(yīng)考慮到潛在惡性腫瘤的 可能，并進(jìn)行影像學(xué)檢查和肝活檢，可能，并進(jìn)行影像學(xué)檢查和肝活檢， 以確定或排除診斷（以確定或排除診斷（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology,

52、 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：病因不明推薦意見(jiàn)：病因不明 如果在全面的初始評(píng)估之后仍未找到如果在全面的初始評(píng)估之后仍未找到 病因?qū)W診斷，可考慮進(jìn)行肝活檢，以病因?qū)W診斷，可考慮進(jìn)行肝活檢，以 便確定出可能影響治療策略的特定病便確定出可能影響治療策略的特定病 因（因（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 治療：總體考慮治療：總體考慮 背景背景 仍未找到任何一種藥物或者治療手段仍未找到任何一種藥物或者治療手段 對(duì)所有的對(duì)所有的alf

53、病人有效病人有效 當(dāng)前的證據(jù)也不支持所有的當(dāng)前的證據(jù)也不支持所有的alf病人病人 均可使用均可使用nac 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 alf的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 /級(jí)腦病級(jí)腦病 考慮轉(zhuǎn)入肝移植機(jī)構(gòu)并列入肝移植名單考慮轉(zhuǎn)入肝移植機(jī)構(gòu)并列入肝移植名單 腦部腦部ct：鑒別可意識(shí)狀態(tài)改變的其他原：鑒別可意識(shí)狀態(tài)改變的其他原 因，對(duì)腦水腫的診斷價(jià)值有限因，對(duì)腦水腫的診斷價(jià)值有限 避免刺激，但應(yīng)盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的

54、避免刺激，但應(yīng)盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的 使用使用 抗生素：監(jiān)測(cè)和治療感染，預(yù)防性使用抗生素：監(jiān)測(cè)和治療感染，預(yù)防性使用 抗生素可能有幫助抗生素可能有幫助 乳果糖：可能有幫助乳果糖：可能有幫助 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) alf的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 /級(jí)腦病級(jí)腦病 繼續(xù)上述處理策略繼續(xù)上述處理策略 氣管插管（可能需要鎮(zhèn)靜）氣管插管（可能需要鎮(zhèn)靜） 抬高床頭抬高床頭 考慮放置考慮放置icp監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀 對(duì)癲癇發(fā)作者進(jìn)行立即治療，預(yù)防性使用控制對(duì)癲癇發(fā)作者進(jìn)行立即治療，預(yù)防性使用控制 發(fā)作的藥物價(jià)值尚不明確發(fā)作的藥物價(jià)值尚不明確 甘露醇：甘露醇： icp嚴(yán)重升高和開(kāi)始出現(xiàn)腦疝的臨

55、床嚴(yán)重升高和開(kāi)始出現(xiàn)腦疝的臨床 征象時(shí)應(yīng)用征象時(shí)應(yīng)用 通氣過(guò)度：作用短暫，可用于壓迫性腦疝通氣過(guò)度：作用短暫，可用于壓迫性腦疝 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) alf的重癥監(jiān)護(hù)：感染的重癥監(jiān)護(hù)：感染 需要監(jiān)測(cè)感染情況，一旦感染立即行需要監(jiān)測(cè)感染情況，一旦感染立即行 抗微生物治療抗微生物治療 預(yù)防性使用抗生素可能對(duì)病人有利，預(yù)防性使用抗生素可能對(duì)病人有利， 但缺乏證據(jù)支持但缺乏證據(jù)支持 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) alf的重癥監(jiān)護(hù)：凝血病的重癥監(jiān)護(hù)：凝血病 維生素維生素k：至少給予：至少給予1劑劑 ffp：僅在有侵入性操作或活動(dòng)性出血：僅在有侵入性操作或活動(dòng)性出血 時(shí)給予時(shí)給予 血小板制劑：血小板制劑：plt計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)1

56、0 000/mm3或有侵入性操作時(shí)給予或有侵入性操作時(shí)給予 重組活化因子重組活化因子：對(duì)侵入性操作可能有：對(duì)侵入性操作可能有 效效 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：予應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：予h2受體阻斷劑或受體阻斷劑或 ppi 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) alf的重癥監(jiān)護(hù)：血流動(dòng)力學(xué)的重癥監(jiān)護(hù)：血流動(dòng)力學(xué)/腎衰竭腎衰竭 肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入 血容量置換血容量置換 血管收縮藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲血管收縮藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲 腎上腺素）以維持足夠的平均動(dòng)脈血壓腎上腺素）以維持足夠的平均動(dòng)脈血壓 避免對(duì)腎臟有害的藥物避免對(duì)腎臟有害的藥物 如果需要，予以持續(xù)式血液透析如果需要，予以持續(xù)式血液透析 nac、前

57、列腺素：效果不明、前列腺素：效果不明 加壓素：無(wú)助于加壓素：無(wú)助于alf，有潛在的危害，有潛在的危害 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) alf的重癥監(jiān)護(hù)：代謝性失衡的重癥監(jiān)護(hù)：代謝性失衡 維持下列物質(zhì)接近正常水平：葡萄糖、維持下列物質(zhì)接近正常水平：葡萄糖、 鉀、鎂、磷酸鹽鉀、鎂、磷酸鹽 營(yíng)養(yǎng)支持：盡可能的腸道進(jìn)食，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持：盡可能的腸道進(jìn)食，必要時(shí) 全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)推薦意見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 在腦病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物?？捎迷谀X病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物?？捎?乳果糖乳果糖，但應(yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨后，但應(yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨

58、后 肝移植過(guò)程發(fā)生的腸脹氣（肝移植過(guò)程發(fā)生的腸脹氣（-2, ） 患者進(jìn)展到患者進(jìn)展到級(jí)腦病時(shí)，應(yīng)抬高患者床頭級(jí)腦病時(shí)，應(yīng)抬高患者床頭 到到30度，并應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣度，并應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣 （） 癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)該用癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)該用苯妥英苯妥英和和低劑量的苯二氮卓低劑量的苯二氮卓 類類藥物處理（藥物處理（） 雖然在不同的移植中心和專家之間并未達(dá)到共雖然在不同的移植中心和專家之間并未達(dá)到共 識(shí)，對(duì)于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)識(shí)，對(duì)于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān) 測(cè)（測(cè)（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acut

59、e liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 推薦意見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)推薦意見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)于未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)對(duì)于未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)經(jīng)常評(píng)經(jīng)常評(píng) 估顱內(nèi)壓征象估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的 證據(jù)（證據(jù)（） 顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過(guò)度通甘露醇及過(guò)度通 氣氣，以暫時(shí)降低，以暫時(shí)降低icp，但是預(yù)防性應(yīng)用上述，但是預(yù)防性應(yīng)用上述 方法并無(wú)明顯好處，不予推薦（方法并無(wú)明顯好處，不予推薦（） 對(duì)復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用對(duì)復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥短效巴比妥 鹽鹽（） 皮質(zhì)

60、類固醇類藥物不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制于控制alf患患 者的顱內(nèi)高壓（者的顱內(nèi)高壓（） 指導(dǎo)意見(jiàn)指導(dǎo)意見(jiàn) polson j, et al. the management of acute liver failure. hepatology, 2005, 41(5):1181 述評(píng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（述評(píng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1） 對(duì)重度肝性腦病，對(duì)重度肝性腦病，抬高床頭至抬高床頭至3030度度 的目的是減少因血流量增加所致腦的目的是減少因血流量增加所致腦 水腫水腫 過(guò)度通氣過(guò)度通氣降低降低icpicp的機(jī)制是通過(guò)降低的機(jī)制是通過(guò)降低 paco2paco2而導(dǎo)致腦血流量降低，從而減而導(dǎo)致腦血流