托拉塞米在心衰治療中的應(yīng)用

1、托拉塞米托拉塞米在在心衰心衰 治療治療中中的應(yīng)用的應(yīng)用 u心衰的流行病學(xué)及利尿劑的地位 u托拉塞米的特點(diǎn) u托拉塞米的臨床應(yīng)用 u托拉塞米的用法用量 目 錄 心衰的流行病學(xué)及利尿劑的地位 心力衰竭的流行病學(xué)心力衰竭的流行病學(xué) 心衰患病率 1.52.0 % 65歲人群 610 % 輕度者年死亡率 510 % 重度者年死亡率 3040 % 每增加10歲，心衰發(fā)生率升高2倍 心力衰竭的5年存活率與惡性腫瘤相似 askoxylakis v, et al. bmc cancer. 2010, 10:105-112. 心力衰竭惡性腫瘤 5年存活率 26% - 52% 43% long-term survi

2、val of cancer patients compared to heart failure and stroke: a systematic review. twenty studies ：40-68% for stroke 。12-18% for lung cancer, 73-89% for breast cancer, 50-99% for prostate cancer and about 43-63% for colorectal cancer 利尿劑在心衰治療中的地位 1 1、利尿劑能改善心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力，在短時(shí)間內(nèi)利尿劑能改善心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力，在短時(shí)間內(nèi)緩緩 解心衰癥狀

3、解心衰癥狀； 2 2、是治療心衰藥物中唯一能夠充分控制體液潴留的藥是治療心衰藥物中唯一能夠充分控制體液潴留的藥 物物 3 3、恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦瞧渌乃ニ幬锍晒χ委熜乃サ?、恰?dāng)?shù)厥褂美騽┦瞧渌乃ニ幬锍晒χ委熜乃サ?保障保障 所以所以, ,利尿劑是成功治療心衰的基石利尿劑是成功治療心衰的基石 利尿劑種類 1 袢利尿劑：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。 2 噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、氯噻酮等。 3 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等 4 滲透性利尿劑：甘露醇、山梨醇、高滲糖等 5 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺、醋唑磺胺等 托拉塞米的特點(diǎn) 托拉塞米(澤通)的作用位點(diǎn) 干擾管腔細(xì)胞膜的干擾管腔細(xì)胞膜

4、的nana+ +- k- k+ + -2cl -2cl- - 同向轉(zhuǎn)動(dòng)體系 同向轉(zhuǎn)動(dòng)體系 亨利氏襻亨利氏襻 nana /k /k /2cl /2cl- - 抑制抑制nana+ +、k k 和 和clcl- -的重吸收的重吸收 輕度抑制醛固酮分泌，抑制輕度抑制醛固酮分泌，抑制 腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與 受體結(jié)合、降低醛固酮活性受體結(jié)合、降低醛固酮活性 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 集合管集合管 nana 吸收 吸收 k k 丟失 丟失 保留保留k k , ,抑制 抑制nana+ +的重吸收的重吸收 輕度抑制前列腺素分解酶輕度抑制前列腺素分解酶 活性，擴(kuò)張腎血管活性，擴(kuò)張腎血管 腎小球

5、血管腎小球血管增加血漿中前列腺素增加血漿中前列腺素e(pge2)e(pge2)和和 前列環(huán)素前列環(huán)素(pgi2)(pgi2)濃度濃度, ,競(jìng)爭(zhēng)拮抗競(jìng)爭(zhēng)拮抗 血栓血栓a2(txa2)a2(txa2)和和txb2 txb2 的縮血的縮血 管作用。管作用。 na+ k+ cl- k+ k+ 2cl- na+ ca2+ mg2+ k+ +- cl -通道 romk 循環(huán) 管管 腔腔 尿尿 液液 間間 質(zhì)質(zhì) 血血 romk：腎小管細(xì)腎小管細(xì) 胞基側(cè)膜鉀離子通道胞基側(cè)膜鉀離子通道 atp na+ k+ 醛固酮醛固酮 細(xì)胞核細(xì)胞核 mrna aip na+ 線線 粒粒 體體 托拉塞米托拉塞米 aip:醛固酮

6、醛固酮 誘導(dǎo)蛋白質(zhì)誘導(dǎo)蛋白質(zhì) 間間 質(zhì)質(zhì) 血血 k+ 托拉塞米與其他袢利尿劑一樣有微擴(kuò)張血管作用 1.1.擴(kuò)張血管作用先于利尿達(dá)峰，靜脈給藥擴(kuò)張血管作用先于利尿達(dá)峰，靜脈給藥12min12min 即可出現(xiàn)擴(kuò)張血管效果；即可出現(xiàn)擴(kuò)張血管效果； 2 2. .降低心臟前負(fù)荷，預(yù)防肺水腫；降低心臟前負(fù)荷，預(yù)防肺水腫； 3.3.增加腎血流量，但不影響腎小球?yàn)V過(guò)率。增加腎血流量，但不影響腎小球?yàn)V過(guò)率。 袢袢 利利 尿尿 藥藥 抑制抑制 前前 列列 腺腺 素素 分分 解解 酶酶 增加增加 pge2 pgi2 拮抗拮抗 txa2 txb2 擴(kuò)擴(kuò) 張張 血血 管管 冠脈血管冠脈血管 腎血管腎血管 腦血管腦血管

7、肝內(nèi)血管肝內(nèi)血管 肺血管肺血管 其他微血管其他微血管 托拉塞米（澤通）抑制腎上腺素分泌醛固酮 uarticle utorsemide inhibits aldosterone secretion in vitro. ulife sciences (impact factor: 2.53). 02/1998; 63(3): u pl45-50.doi:10.1016/s00243205(98)00265-3 uabstract torsemide inhibited aldosterone secretion by adrenal cells from rats, cows, and guine

8、a pigs stimulated in vitro by potassium, angiotensin, dibutyryl cyclic amp, acth, or corticosterone. inhibitory concentrations for adrenal cells (micromolar) were comparable with those reported to inhibit ion transport in isolated renal tubules. inhibition of aldosterone secretion could reduce kaliu

9、resis, and that may explain why torsemide causes less kaliuresis than other diuretics. theodore l goodfriend university of wisconsin, madison department of medicine 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 項(xiàng)目項(xiàng)目托拉塞米（澤通）托拉塞米（澤通）呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率97-99%97-99%91-98%91-98% 清除半衰期清除半衰期t t1/2 1/2 3.3-3.8h 3.3-3.8h 0.5-1.0h0.5-

10、1.0h 起效時(shí)間（起效時(shí)間（iviv）2-5min2-5min5-7min5-7min 達(dá)峰時(shí)間（達(dá)峰時(shí)間（iviv）15-20min15-20min30-45min30-45min 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間5-8h5-8h1-2h1-2h 代謝途徑代謝途徑 80%80%經(jīng)肝代謝，經(jīng)肝代謝， 20%20%經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄 12%12%經(jīng)肝代謝，經(jīng)肝代謝， 88%88%經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄 充血性心衰充血性心衰t t1/2 1/2 6.6h6.6h1.3-3.4h1.3-3.4h 肝硬化肝硬化t t1/2 1/2 8.0h8.0h2.8h2.8h 慢性腎衰慢性腎衰t t1/2 1/2 3.3-3.

11、8h3.3-3.8h8.0-15h8.0-15h 藥理學(xué)特性比較 項(xiàng)目項(xiàng)目托拉塞米（澤通）托拉塞米（澤通）呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 利尿強(qiáng)度是速尿的是速尿的1-21-2倍倍強(qiáng)效 利尿抵抗極少出現(xiàn)或輕微極少出現(xiàn)或輕微多見(jiàn)(24h內(nèi)均可出現(xiàn)) 對(duì)醛固酮影響 抑制醛固酮分泌、抑制醛固酮分泌、 拮抗受體活性拮抗受體活性 無(wú) 對(duì)血鉀影響 排鉀較呋塞米輕、排鉀較呋塞米輕、 不易引起低血鉀不易引起低血鉀 排鉀明顯、 易出現(xiàn)低血鉀 對(duì)糖、脂代謝影響無(wú)影響無(wú)影響有影響 對(duì)尿酸排泄影響無(wú)影響無(wú)影響競(jìng)爭(zhēng)性抑制排泄 耳毒性無(wú)無(wú)有 用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑 藥物 起始劑量 最大單次劑量 袢利尿劑 布美他尼 1.

12、0mg 4-8mg 速尿 40mg 160-200mg 托拉塞米 10mg 100-200mg 10mg 100-200mg 噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪 500mg 1000mg 遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑 氫氯噻嗪 500-1000mg iv, 1-2次 加袢利尿劑一次; 每天可多次應(yīng)用 美托拉宗 2.5-5mg po, 1-2次/日，加袢利尿劑 靜脈注射 布美他尼 1mg iv 負(fù)荷量，繼以0.5-2mg/h 靜注 速尿 40mg iv 負(fù)荷量，繼以10-40mg/h 靜注 托拉塞米 20mg iv 20mg iv 負(fù)荷量，繼以 5-20mg/h 5-20mg/h 靜注 2005 新新 修訂修訂 1.利

13、尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物， 是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，是有效治療心衰 措施的基礎(chǔ)。 2.袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首 選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受 損的患者。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑 量不受限制。 3.利尿劑緩解心衰癥狀最為迅速。從小劑量開(kāi)始逐漸 增加劑量直至尿量增加，體重減輕0.5-1.0kg/d。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) 托拉塞米的臨床應(yīng)用 托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析 u 研究目的：通過(guò)對(duì)比托拉塞米和呋塞米的利尿作用,探討托拉塞米在 急性肺水腫治療中短期應(yīng)用的價(jià)值 u 研究單位：廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院心內(nèi)科

14、u 研究對(duì)象：急性肺水腫患者86例隨機(jī)分2組 u 治療方法：對(duì)照組給予呋塞米20-100 mg靜脈注射 治療組給予托拉塞米注射液20-80 mg靜脈注射 其他抗心衰治療藥物相同 u 觀察指標(biāo)：兩組治療后的尿量、bnp、電解質(zhì)的變化 參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗. .托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析. .中華全科醫(yī)學(xué)中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.,2011971067-1067. 參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗. .托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析. .中華全科醫(yī)學(xué)中華全科醫(yī)學(xué),20119710

15、67-1067.,2011971067-1067. p0.05 24小時(shí)尿量與bnp值的比較 參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗參考文獻(xiàn)：馬樹(shù)旗. .托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析. .中華全科醫(yī)學(xué)中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.,2011971067-1067. p0.05 治療后兩組血鉀濃度的比較 u本研究結(jié)論： 應(yīng)用托拉塞米注射液治療急性肺水腫療效顯著 安全性好。 小小 結(jié)結(jié) 1. 唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿劑！ 2. 速效、強(qiáng)效、持久、安全。 3. 是利尿藥發(fā)展史上的里程碑藥物。 4. 是治療急、慢性心衰的首選用藥。 5. 國(guó)內(nèi)外眾多權(quán)威指南推薦用藥。 6. 20年的國(guó)內(nèi)外臨床使用和循證研究的充分佐證。 用法用量與注意事項(xiàng) 推推 薦薦 劑劑 量量 u推薦初始劑量：10-20mg/10-20mg/次次 u單次最大劑量：100mg100mg 一天最大劑量：200mg200mg u提醒：足量用藥 單獨(dú)用藥 臨床監(jiān)測(cè)！ 1.1.美國(guó)成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（美國(guó)成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（20052005） 2.2.歐洲成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（歐洲成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（20052005） 3.3.美國(guó)上市品種美國(guó)上市品種demadexdemadex的使用說(shuō)明書(shū)的使用說(shuō)明書(shū) 4.4.國(guó)內(nèi)各大醫(yī)