感染性休克的護(hù)理常規(guī)34255

1、. 感染性休克的護(hù)理常規(guī)一、概述感染性休克(septic shock)也稱膿毒癥休克或中毒性休克。盡管目前臨床治療及重癥監(jiān)護(hù)措施更加完善,但小兒感染性休克病死率仍高達(dá)10%50%,是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的死亡原因之一1。良好的監(jiān)護(hù)技術(shù),做好液體復(fù)蘇是早期逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵,能明顯降低感染性休克早期病死率。二、病情觀察1.看神志、口唇、皮膚顏色、淺靜脈、末梢循環(huán)充盈情況，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。通過(guò)神志可以反映中樞神經(jīng)血液灌注和缺氧情況；通過(guò)口唇、皮膚顏色、淺靜脈、末梢循環(huán)充盈情況的變化可以早期發(fā)現(xiàn)休克，當(dāng)皮膚蒼白范圍擴(kuò)大表明休克加重，當(dāng)皮下瘀斑，針眼滲血，提示有dic可能；呼吸頻率、節(jié)律和深度反映

2、患者有無(wú)酸中毒，有無(wú)休克肺的發(fā)生。2.聽呼吸音、呼吸道通暢情況，反應(yīng)患者的呼吸道有無(wú)梗阻，有無(wú)痰堵，有無(wú)誤吸。3.摸脈搏。皮膚溫度、冰涼范圍擴(kuò)大、溫度降低表明休克加重；休克代償期，脈搏增快，但血壓正常，因此脈搏是判斷早起休克的可靠依據(jù)。4.監(jiān)測(cè)心率、心律和血壓。均為重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，血壓作為休克的標(biāo)志，同心率和心跳強(qiáng)度結(jié)合可以判斷失血量分級(jí)和休克程度，經(jīng)皮氧飽和度、體溫、尿量和肛指溫差，對(duì)于患兒尿量的監(jiān)測(cè)，應(yīng)放置導(dǎo)尿管記錄尿量。正常小兒尿量為23ml/(kgh)，如1ml/(kgh)，即為少尿，提示有循環(huán)血量不足，腎臟低灌注。中心靜脈壓（cvp）監(jiān)測(cè)。擴(kuò)容后休克仍未糾正，或者原已存在心功能不全難

3、以掌握擴(kuò)容液量時(shí)，應(yīng)進(jìn)行cvp監(jiān)測(cè)。cvp正常值為512cmh2o如動(dòng)脈血壓和cvp低，提示循環(huán)血量不足：如血壓低而cvp高于正常，提示右心功能不全或輸液過(guò)量。三、護(hù)理措施（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每1020min測(cè)1次脈搏和血壓。每24h測(cè)肛溫1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁的病兒，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)

4、。此外，尚應(yīng)了解不同年齡意識(shí)變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識(shí)喪失，而兒童常呈間歇躁動(dòng)等開始。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其特點(diǎn)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)。（2）輸液過(guò)程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。1）溶液選擇及用量：輕型病例輸1/2張液（2：3：1液）每小時(shí)810m1/kg，休克糾正后減慢速度，以后用1/31/5張維持液，直到病情穩(wěn)定。重型病例采用三批輸

5、液：精品.用2：1等張含鈉液1020m1/kg（總量不超過(guò)300m1），在3060min內(nèi)靜脈推注。對(duì)疑有血液高凝狀態(tài)者，可用低分子右旋糖酐1015m1/kg，滴速同上。繼續(xù)輸液用1/22/3張含鈉液3050m1/kg，于68h內(nèi)輸入。維持輸液用1/5張含鈉液5080m1/kg，見尿后補(bǔ)鉀，氯化鉀劑量0.1g/kg. 2）輸液過(guò)程的護(hù)理：應(yīng)注意輸液速度與量，輸液過(guò)速或過(guò)量可造成心力衰竭、肺水腫、腦水腫；輸液速度過(guò)慢或量少則不能及時(shí)補(bǔ)充血容量。故輸液過(guò)程中要注意調(diào)整速度與流量。在判斷輸入量是否適當(dāng)方面，主要觀察一般情況、外周循環(huán)和酸中毒恢復(fù)以及尿量是否增加。若輸液過(guò)程中患兒突然出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、冷汗煩躁不安、有泡沫樣血性痰、肺部有噦音等應(yīng)考慮急性心力衰竭、肺水腫等可能，要立即減慢或停止輸液，病兒取半坐臥位吸氧，并通知醫(yī)師進(jìn)一步處理。（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；