PiCCO在創(chuàng)傷中的價值

1、 急性失血性休克具有嚴重的危害性！急性失血性休克具有嚴重的危害性！ 我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350350萬萬 shock 2006;28:322-331 創(chuàng)傷所致死亡中創(chuàng)傷所致死亡中1/31/3是由急是由急 性失血性休克引起性失血性休克引起 急性失血性休克是臨床常見的急危急性失血性休克是臨床常見的急危 重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)， 也是休克最常見類型。也是休克最常見類型。 休克休克 細胞功能細胞功能 代謝障礙代謝障礙 血容量不足血容量不足 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 黃金時間黃金時間 白金時間白金時間 1 1、盡早控制活動性出血、盡早控制活動性

2、出血 2 2、擴充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（、擴充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（3 3：1 1） 3 3、阻斷機體重要病理過程的發(fā)生機制、阻斷機體重要病理過程的發(fā)生機制 4 4、器官功能保護、器官功能保護 anesthesisit 2004; 53：1152-67 shock, 2010； 33, 229-241 休克休克 血容量血容量 不足不足 微循環(huán)微循環(huán) 障礙障礙 液體 復蘇 組織有效灌注，組織氧供需平衡組織有效灌注，組織氧供需平衡 平均血壓（灌注壓）平均血壓（灌注壓）map * 外周阻力（外周阻力（svr） 心輸出量心輸出量coco 心率心率hr hr * * 每搏輸出量每

3、搏輸出量svsv 血粘度血粘度 血管長度血管長度 血管半徑血管半徑 前負荷前負荷心肌收縮力心肌收縮力后負荷后負荷 心肌舒張功能心肌舒張功能 心肌本質心肌本質 血容量 滲透壓 靜脈收縮 心律 正性肌力藥正性肌力藥電解質氧供電解質氧供交感神經交感神經 容量動態(tài)管理是治療的基石容量動態(tài)管理是治療的基石 液體復蘇 新的復蘇方法新的復蘇方法 限制性限制性( (低壓低壓) )復蘇復蘇 延遲復蘇延遲復蘇 低溫復蘇低溫復蘇 傳統(tǒng)的復蘇方法傳統(tǒng)的復蘇方法 積極積極( (正壓正壓) )復蘇復蘇 即刻復蘇即刻復蘇 正溫復蘇正溫復蘇 那么液體復蘇到底該怎么實施呢？那么液體復蘇到底該怎么實施呢？ text text t

4、ext text text 液體液體 復蘇復蘇 who？ when？ how？ 充分復蘇 or 限制復蘇？ 晶體液 or 膠體液？ 等滲液 or 高滲液？ 即刻復蘇 or 延遲復蘇？ 醫(yī)生說醫(yī)生說 o 最佳最佳中心靜脈壓(cvp) o 最佳心輸出量(co) o 最佳血壓(bp) o 終極目的-最佳灌注！ 如何達到最佳的血流動力學狀態(tài)呢？如何達到最佳的血流動力學狀態(tài)呢？ 難！難！ 穩(wěn)定的血流動力學是保證組織灌注的前提！穩(wěn)定的血流動力學是保證組織灌注的前提！ 作為護士，我們需要關注作為護士，我們需要關注 1 2 3 4 一般臨床監(jiān)測 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 （piccopicco）

5、氧代謝監(jiān)測 實驗室監(jiān)測 o 中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvpcvp） o 肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（pcwppcwp） o 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（piccopicco） 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 壓力指標壓力指標 壓力壓力容量容量 中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯 kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯 kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 什么是什么是piccopi

6、cco技術？技術？ 經肺熱稀釋曲線 injection t t 動脈脈搏輪廓分析 p t 非連續(xù)性非連續(xù)性 連續(xù)（連續(xù)（beat-by-beatbeat-by-beat） 3 3次熱稀釋校準 次熱稀釋校準 結合兩個技術結合兩個技術 測得連續(xù)心排測得連續(xù)心排 量計算更準確量計算更準確 n熱稀釋參數（單次測量）熱稀釋參數（單次測量） 心輸出量co / cico / ci 全心舒張末期容積gedvgedv 胸腔內血容積itbvitbv 血管外肺水 evlw / evlwievlw / evlwi 肺毛細血管通透性指數pvpipvpi n脈搏輪廓參數（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出

7、量pcco / pccipcco / pcci 每搏量sv / sisv / si 動脈壓mapmap，apsysapsys，apdiaapdia 全身血管阻力svrsvr 每搏量變異 svvsvv piccopicco技術能回答以下問題技術能回答以下問題 o 心血管狀況如何？ o 前負荷如何？ o 擴容治療會增加心輸出量嗎？ o 后負荷如何？ o 心臟收縮功能如何？ o 是否會發(fā)生或已出現肺水腫? - - 心輸出量心輸出量(co)(co) -全心舒張末期容積全心舒張末期容積(gedv)(gedv) -每搏量變異每搏量變異(svv)(svv) -系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力(svr)(svr) -

8、壓力速率增加壓力速率增加(dpmx),(dpmx),全全 心射血分數心射血分數(gef)(gef) -血管外肺水血管外肺水(evlw)(evlw) piccopicco容量參數容量參數前負荷（前負荷（gedvgedv ） gedv ptv raedvpbvlaedvlvedvrvedv evlw evlw ittv 注射注射 檢測檢測 ptv = 肺內熱容積, 在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (dst 容積) ittv = 胸腔內總熱容積, 從注射點到測量的熱容積之和 (mtt 容積) gedv= 全心舒張末期容積 = ittv ptv -10 0 10 20 30 40 50 60 70

9、 -5051015202530 svi r = 0.72 p 100%時, 胸片才會發(fā)生改變。 bongard fs, surgery 1984 o 胸片對evlw的改變并不敏感。 helperin bd, chest 1984 o 熱稀釋法測量得到的血管外肺水（ evlw）已經被雙指 示劑法和重量法的測量結果驗證。 sakka s et al., intensive care med 2000 o 監(jiān)測elwi能夠發(fā)現肺水10-15%的增加。 o 血管外肺水（ evlw）顯示與ards的嚴重程度、機械通 氣天數、住icu時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫 方面優(yōu)于胸部x線。 gdje o e

10、t al., chest 118, 2000 picco容量參數小結容量參數小結 ittv = co * mtttda ptv = co * dsttda itbv = 1.25 * gedv evlw = ittv - itbv gedv = ittv - ptv raedvrvedvlaedvlvedv raedvrvedvlaedvlvedvpbv raedvrvedvlaedvlvedvptv ptv evlw evlw gedvigedvi正常值正常值 680-800ml/m680-800ml/m2 2 itbvitbv正常值正常值 850-1000ml/m850-1000ml/m2

11、 2 evlwevlw正常值正常值 3-7ml/kg3-7ml/kg 不容忽視不容忽視-肺通透性指數肺通透性指數（pvpi） p肺血管通透性指數（pvpi）是血管外肺水（evlw）與肺血容積（pbv） 之比，反映了肺水腫的類型。 pulmonarv blood volume pvpi = pbv evlw 正常正常 升高升高 升高升高 pvpi = pbv evlw 升高升高 升高升高 正常正常 pvpi = pbv evlw 正常正常 正常正常 正常正常 pbv pbv pbv正常正常 extra vascular lung water 靜水壓 肺水腫 （急性左心衰） 通透性 肺水腫 （ar

12、ds） 不容忽視不容忽視-每搏量變異每搏量變異 (svv)(svv) o 對于沒有心律失常的受控機械通氣病人 n svvsvv反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷 周期性變化的敏感性。 n svvsvv可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加。 不容忽視不容忽視-全心射血分數全心射血分數(gef)(gef) 全心射血分數（全心射血分數（gef） （經肺熱稀釋導管） gef = gedv 4 x sv rvef = rvedv sv lvef = lvedv sv 右心室射血分數（右心室射血分數（rvef） （肺動脈熱稀釋導管） 左心室射血分數（左心室射血分數（lvef） （心臟超聲） 12 減

13、少因體位、輸液、抽血等因素的干擾； 一般每隔8 h 調零 換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通； 按監(jiān)護儀調零鍵,直至數值為零； 再轉三通開關使換能器與各導管相通,調零完成 piccopicco監(jiān)測護理監(jiān)測護理 o piccopicco定標：定標： 定標前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經中心靜脈內快速 注射8鹽水1015 ml； 避免反復頻繁測定,增加心臟負荷; 測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管, 避免手溫影響測量準確性; 避免從中心靜脈注入血管活性藥。 o 保持動脈導管通暢：保持動脈導管通暢： piccopicco監(jiān)測護理監(jiān)測護理 動脈導管接生理鹽水以3ml/h 持續(xù)滴入,以防血液凝固 堵管。 當壓力曲線異常時, 應分析原因。 如導管內有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時, 應 及時抽出血塊加以疏通。 o 穿刺肢體的護理：穿刺肢體的護理： piccopicco監(jiān)測護理監(jiān)測護理 患者取平臥位,臥床休息,術側肢體保持伸直、制動,必 要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時給予按摩,促進血液循環(huán); 妥善固定導管,防止牽拉,患者翻身或躁動時,注意導管 是否移位。 piccopicco技術的優(yōu)勢技術的優(yōu)勢 o 與傳統(tǒng)測量與傳統(tǒng)測量coco相關性好相關性好 o 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小 o 對每一次心臟搏動進行分析和測量（對每一次心臟搏動進行分析和測量（beat to beat