蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)外科 周平 概念 w蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah)是多種原因所致的腦底 或脊髓表面血管破裂出血進入蛛網(wǎng)膜下腔引 起，它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床 表現(xiàn)，其中70% -80%屬于外科范疇。臨床將 蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見原因有先天性動 脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化，發(fā)病 前多有情緒激動、咳嗽等誘因，各年齡均可 發(fā)病，好發(fā)于30-60歲，女性多于男性。 目錄目錄 1 疾病概述 w2 發(fā)病原因 w3臨床表現(xiàn) w4輔助檢查 w5疾病診斷 w6并發(fā)癥 w7治療 w8護理 疾病概述疾病概述 w蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦 及脊髓表面

2、血管破裂的急性出血性腦血管病， 血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā) 性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見 因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血 管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者， 稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又叫稱外傷 性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%， 占出血性腦卒中的20%。 發(fā)病原因發(fā)病原因 w先天性動脈瘤 w腦血管畸形 w高血壓動脈硬化性動脈瘤 w其他:如腦動脈炎顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、 血液病等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) . （一）頭痛與嘔吐（一）頭痛與嘔吐 w（二）意識障礙和精神癥狀（二）意識障礙和精神癥狀 w（三）腦膜刺激征（三）腦膜刺激征 w（四）其它臨床癥狀（四

3、）其它臨床癥狀 w（五）實驗室檢查（五）實驗室檢查 w發(fā)病機制發(fā)病機制 動脈瘤和動靜脈畸形動脈瘤和動靜脈畸形 | 管壁薄弱管壁薄弱 |血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒 血管破裂血管破裂_蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 血液血液 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查 w1.血常規(guī)尿常規(guī)和血糖 w2.腦脊液 影像學檢查 w1.腦ct掃描 w2.腦動脈造影 眼底檢查 疾病診斷疾病診斷 w三方面資料 突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽 性、伴或不伴意識障礙； 無局灶性神經(jīng)缺損體征； csf呈均勻血性、壓力增高； 眼底檢查見玻璃體膜下出血； ct示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影像 w鑒別診斷鑒別診斷 (1)顱內(nèi)動脈瘤：蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、半數(shù)以上是由于顱內(nèi)動脈瘤引起好發(fā)部位為 腦底動脈環(huán)及分支的起，始部位，其中前交通動脈及大腦前動脈動脈瘤發(fā)病 率最高。臨床表現(xiàn)為：動眼神經(jīng)麻痹，海綿竇或眶上裂綜合征 (即有一側(cè) 第腦神經(jīng)及第腦神經(jīng)第1支損害)，明顯的視野缺損，dsa能明確 診斷，較大的動脈瘤mra也能診斷。 w(2)高血壓腦動脈硬化：多見于老年人，起病緩慢，頭痛，嘔吐和腦膜刺激征 可不明顯，意識障礙和精神癥狀明顯ct表現(xiàn)呈廣泛性，對稱性的腦室，腦池， 腦裂，內(nèi)積血，而且出血量大。 w(3)動靜脈畸形：70%80%動靜脈畸形容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變大多 位于皮質(zhì)，其中顳葉大腦外側(cè)裂多，見按大腦中動脈分布。出血前，常有頭 痛，癲

5、癇樣發(fā)作，顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)血管雜音等，出血灶密度不均，畸形血 管團伴有鈣化者，表現(xiàn)為線狀，環(huán)狀，斑片狀鈣化。 w(4)腦腫瘤：腦部腫瘤破壞血管也可致血性腦脊液，但在出血前先有腦受損的 局灶性癥狀和體征及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，腦強化ct掃描或腦mri檢查能明確 診斷，dsa檢查可發(fā)現(xiàn)局部有占位性改變的血管走形。 w(5)其他：感染性栓塞性動脈瘤破裂，血液病，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，系統(tǒng)性紅 斑狼瘡以及應用抗凝劑等也可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 并發(fā)癥 w1再出血 w2腦血管痙攣 w3腦積水 疾病治療疾病治療 w1、手術(shù)和介入治療 w2、高容、高壓、血液稀釋療法、高容、高壓、血液稀釋療法 w3、藥物治療、藥物治療

6、 w4、腦脊液引流、腦脊液引流 w5、基因治療、基因治療 治療 w1絕對臥床休息 w2控制血壓 w3解除腦血管痙攣 w4減輕腦水腫 w5止血劑的應用 w6腰穿放腦脊液治療 w7手術(shù)治療 w一般治療 絕對臥床46w； 避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用 力排便、咳嗽、情緒激動等）； 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑； 心電監(jiān)護； 保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、 防止褥瘡等。 w脫水降顱壓 w20甘露醇、速尿、白蛋白、復方甘油等。 w防止再出血（止血） 6氨基乙酸（eaca）、立止血、止血敏、 止血防酸（pamba）、vitk3等。 w防治腦血管痙攣 ca+桔抗劑：尼莫地平等 術(shù)后護理 w1 嚴密觀察病情變化 w2 防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高 w3 尼莫通的應用 w4