3663693549三甲標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則解讀實(shí)施細(xì)則解讀 王彩聲王彩聲 提提 要要 醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)院評(píng)審的概念 實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀 評(píng)審方法與流程評(píng)審方法與流程 醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審概念 概念概念(傳統(tǒng)傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn) 行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體 系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。 醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院評(píng)審概念 概念概念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī) 院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)持續(xù)改進(jìn)

2、醫(yī) 院工作院工作,并接受并接受衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功 能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)，以確定醫(yī)院等級(jí) 的過(guò)程。的過(guò)程。 實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀 2.1.3.1建立與掛鉤合建立與掛鉤合 作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 【c】 1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約 轉(zhuǎn)診服務(wù)轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。，有規(guī)范，有流程。 2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié) 議。議。 【b】符合符合“c”，并，并 1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn) 和指

3、導(dǎo)。和指導(dǎo)。 2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同 傳輸傳輸。 【a】符合符合“b”，并，并 對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià) ，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。 6 讀讀 懂懂 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系 貫穿于始終理念：貫穿于始終理念： pdca 全面質(zhì)量管理的基本工具：全面質(zhì)量管理的基本工具：pdca 循環(huán)（戴明環(huán)）循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定 一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在 實(shí)施過(guò)程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)實(shí)施過(guò)

4、程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng) 的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn) 行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問(wèn)題，尚未解行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問(wèn)題，尚未解 決的問(wèn)題，進(jìn)入下一次循環(huán)。決的問(wèn)題，進(jìn)入下一次循環(huán)。 pdca循環(huán)循環(huán) 計(jì)劃計(jì)劃 plan 實(shí)施實(shí)施 do 處理處理 action 檢查檢查 check pdca pdca 改進(jìn) 改進(jìn) 再改進(jìn) 再改進(jìn) 不斷改進(jìn) 不斷改進(jìn) 原有水平原有水平 pdca 新目標(biāo)新目標(biāo) 再新目標(biāo)再新目標(biāo) pdca循環(huán)螺旋式上升循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念 起起 點(diǎn)點(diǎn) 391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

5、安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的可執(zhí)行的工作流程工作流程，并讓醫(yī)，并讓醫(yī) 務(wù)人員充分了解務(wù)人員充分了解。 3911 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 療安全（不良療安全（不良 ）事件）事件的的制度制度 與工作流程。與工作流程。 （）（） 【】 1有醫(yī)療安全（不良）事件的有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程報(bào)告制度與流程。 2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)教育和培訓(xùn)。 3有有途徑途徑便于醫(yī)務(wù)人員便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療安全（不良）事件。 4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。件。 5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)

6、告制度的知曉率100%。 【】符合符合“”，并，并 1有指定部門統(tǒng)一收集、有指定部門統(tǒng)一收集、核查核查醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件。 2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3對(duì)對(duì)醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。 4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。件。 5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 【】符合符合“”，并，并 1建立建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件直直報(bào)報(bào)系統(tǒng)及系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)。 2每百?gòu)?/p>

7、床位年報(bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。件。 3持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)安全安全（不良）事件（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低 漏報(bào)率。漏報(bào)率。 4575 對(duì)住院時(shí)間對(duì)住院時(shí)間 超過(guò)超過(guò)30天的天的 患者進(jìn)行管患者進(jìn)行管 理與評(píng)價(jià)。理與評(píng)價(jià)。 （）（） 【】 1對(duì)住院時(shí)間超過(guò)對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與天的患者進(jìn)行管理與 評(píng)價(jià)有明確管理評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定規(guī)定。 2科室將住院時(shí)間超過(guò)科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大天的患者，作大 查房重點(diǎn)，有查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄評(píng)價(jià)分析記錄。 3有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科）有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科） 【】符合符合“c”，

8、并：，并： 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查監(jiān)管檢查 ，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 【】符合符合“b”，并，并 根據(jù)對(duì)超過(guò)根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 住院管理質(zhì)量住院管理質(zhì)量。 標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容 （如何準(zhǔn)備）（如何準(zhǔn)備） p d c a 計(jì)劃計(jì)劃 執(zhí)行執(zhí)行 檢查檢查 再執(zhí)行再執(zhí)行 重點(diǎn)重點(diǎn)1 重點(diǎn)重點(diǎn)2 問(wèn)題問(wèn)題 原因原因 重點(diǎn)重點(diǎn)1：計(jì)劃（：計(jì)劃（p）執(zhí)行執(zhí)行(d) 計(jì)劃（計(jì)劃（p）：）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療 指南、技術(shù)規(guī)范

9、、操作流程、實(shí)施方案指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實(shí)施方案 、預(yù)案等。、預(yù)案等。 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué): 制定的依據(jù)制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式下發(fā)存在形式: 紅頭文件紅頭文件; 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）; ; 制度（流程）名稱、目錄、頁(yè)數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁(yè)數(shù)清晰明了; ; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備; ; 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手 一冊(cè)一冊(cè); ; 預(yù)預(yù) 案案 共涉及：共涉及：56處處 類別：類別：院、科兩級(jí)預(yù)案院、科兩級(jí)預(yù)案 內(nèi)容：內(nèi)容： 制

10、定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊 一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人 培訓(xùn)、演練：培訓(xùn)、演練： 問(wèn)題、分析：?jiǎn)栴}、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析 持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)： 主要問(wèn)題主要問(wèn)題 規(guī)章制度缺失、不健全；規(guī)章制度缺失、不健全； 規(guī)章制度未有修訂、更新；規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程；只有規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程； 培訓(xùn)：培訓(xùn)： 計(jì)劃計(jì)劃記錄記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員( (簽

11、簽 到到)內(nèi)容內(nèi)容考核考核結(jié)果記載結(jié)果記載 考核：考核： 標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄；標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄； 演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改； 執(zhí)行（執(zhí)行（d）：記錄；）：記錄； 無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容；項(xiàng)、缺內(nèi)容； 記錄不符合要求，該記的未記；記錄不符合要求，該記的未記； 記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合； 重點(diǎn)重點(diǎn)2：檢查（：檢查（c）再執(zhí)行（再執(zhí)行（a） 檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；

12、 評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系；評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系； 分析分析: 怎樣分析原因？怎樣分析原因？ 制定措施：制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé)反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé) 任人等。任人等。 分析問(wèn)題的基本工具分析問(wèn)題的基本工具 因果分析圖因果分析圖 流程圖流程圖 控制圖控制圖 因果分析圖因果分析圖 因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（fishbonefishbone）。）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來(lái)的質(zhì)因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來(lái)的質(zhì) 量問(wèn)題（結(jié)果）來(lái)尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決量問(wèn)題（結(jié)果）來(lái)尋

13、找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決 質(zhì)量問(wèn)題的方法。質(zhì)量問(wèn)題的方法。 探討一個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小探討一個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小 ，從粗到細(xì)，尋根究底，直，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。至能具體采取措施為止。 質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量結(jié)果 原因原因1：人力：人力原因2：環(huán)境 原因原因3：財(cái)力：財(cái)力 原因原因4：設(shè)備：設(shè)備 原因原因2：環(huán)境：環(huán)境 主魚骨主魚骨 analyze 診斷診斷 方法方法 設(shè)備設(shè)備 環(huán)境環(huán)境 流失流失率率 人人 材料材料 收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離 隔天取藥隔天取藥 手工處方手工處方 排隊(duì)等候長(zhǎng)排隊(duì)等候長(zhǎng) 等候環(huán)境嘈雜等候

14、環(huán)境嘈雜 病人秩序病人秩序 標(biāo)識(shí)不清標(biāo)識(shí)不清 藥品缺貨藥品缺貨 高峰時(shí)間段高峰時(shí)間段 溝通溝通 電腦故障電腦故障 軟件軟件 特殊檢查特殊檢查 檢驗(yàn)材料檢驗(yàn)材料 按批購(gòu)買按批購(gòu)買 病人不需用藥病人不需用藥 病人診斷不明病人診斷不明 藥價(jià)高藥價(jià)高 魚骨圖魚骨圖 初診初診/復(fù)診病人復(fù)診病人 員工態(tài)度員工態(tài)度 醫(yī)生處方醫(yī)生處方 病人知識(shí)病人知識(shí) 病人沒(méi)時(shí)間病人沒(méi)時(shí)間 羅列出所有影響的因素羅列出所有影響的因素分析分析 等待時(shí)間等待時(shí)間 ctct設(shè)備設(shè)備 病人病人 醫(yī)師醫(yī)師 環(huán)境環(huán)境方法方法資料資料 ctct掃描的速度掃描的速度 圖像處理的速度圖像處理的速度 病人的類型病人的類型 病人到達(dá)的時(shí)間病人到達(dá)的

15、時(shí)間 病人的自我準(zhǔn)備情況病人的自我準(zhǔn)備情況 病人的藥物過(guò)敏反映病人的藥物過(guò)敏反映 醫(yī)師的在崗人數(shù)醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的操作水平 醫(yī)師的讀片出報(bào)告的醫(yī)師的讀片出報(bào)告的 速度速度 掃描部位掃描部位 增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描 預(yù)約登記的方法預(yù)約登記的方法 高峰時(shí)段高峰時(shí)段 工作量工作量 設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間及設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間及 使用率使用率 與與ctct檢查相關(guān)科室檢查相關(guān)科室 的分布的分布 掃描流程介紹掃描流程介紹 與與ctct檢查相關(guān)科室的分布情檢查相關(guān)科室的分布情 況介紹況介紹 ctct檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備 參照孔參照孔 人人物料物料 其它其它操作操作方法方法 工作日工作日 病人

16、流病人流 量量 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 熟人熟人 職工家屬職工家屬 醫(yī)院職工醫(yī)院職工 住院病人住院病人 漏記漏記 過(guò)期試劑過(guò)期試劑 集體檢查集體檢查 折扣折扣 手工操作 誤操作誤操作 現(xiàn)狀測(cè)量現(xiàn)狀測(cè)量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖） 漏漏 收收 費(fèi)費(fèi) 影響影響y y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-魚骨圖分析魚骨圖分析 繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng) 1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。 2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層 層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 3、畫

17、出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措 施去解決施去解決 流流 程程 圖圖 流程圖：流程圖：1 1、通過(guò)圖示的方法表示醫(yī)院各項(xiàng)通過(guò)圖示的方法表示醫(yī)院各項(xiàng) 工作工作程序程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整以及醫(yī)療服務(wù)的完整 過(guò)程過(guò)程； 2 2、尋問(wèn)找題或不足、尋問(wèn)找題或不足手段手段； d m a c i 門診檢查門診檢查 病人到病人到ct室登記、繳費(fèi)室登記、繳費(fèi) 三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報(bào)告影像診斷報(bào)告 治療結(jié)束治療結(jié)束 申請(qǐng)申請(qǐng)ct掃描掃描 選擇選擇protocol進(jìn)行掃描進(jìn)行掃描 醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生選擇治療方案 醫(yī)生診斷醫(yī)生診斷 手術(shù)或病

18、理學(xué)印證手術(shù)或病理學(xué)印證 醫(yī)生診斷醫(yī)生診斷 框架型流程圖框架型流程圖 流程中的每一步都會(huì)影響到流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間 病人病人 到達(dá)到達(dá) 登記登記 室室 檢查結(jié)檢查結(jié) 束束 病人離病人離 開(kāi)開(kāi) 病人進(jìn)病人進(jìn) 入入 掃描室掃描室 ctct檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間 準(zhǔn)備時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間登記時(shí)間登記時(shí)間 真正掃描時(shí)間真正掃描時(shí)間 掃描開(kāi)掃描開(kāi) 始始 定義定義 現(xiàn)狀測(cè)量現(xiàn)狀測(cè)量 找出可能原因-流程圖 影響的因素有哪些呢？影響的因素有哪些呢？-通過(guò)流程圖分析通過(guò)流程圖分析 開(kāi)檢驗(yàn)單開(kāi)檢驗(yàn)單 劃劃 價(jià)價(jià)付付 款款 采血樣采血樣 分離血清分離血清 將血清

19、注入檢驗(yàn)孔將血清注入檢驗(yàn)孔 溫箱放置溫箱放置30分鐘分鐘 放置半小時(shí)放置半小時(shí) 添加顯色劑添加顯色劑 溫箱放置溫箱放置20分鐘分鐘 和參照孔對(duì)比觀察和參照孔對(duì)比觀察 判定陰陽(yáng)性判定陰陽(yáng)性 如何優(yōu)化流程：如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)哪承┎僮髂芊裼善渌藛T執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)?培培 訓(xùn)前提下）？訓(xùn)前提下）？ 操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源 能能 否變動(dòng)？否變動(dòng)？ 是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少 或或 消除？消除？ 目前流

20、程中的目前流程中的“瓶頸瓶頸”有哪些？有哪些？ 它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？ 完成各項(xiàng)服務(wù)營(yíng)運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多完成各項(xiàng)服務(wù)營(yíng)運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多 少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？ 是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？ 質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制圖 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反 映醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以映醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以 便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常

21、狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制 作用。作用。 質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制圖 樣本2 樣本1 平均住院日、出入院診斷不符合率、平均住院日、出入院診斷不符合率、x光片光片 廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交 叉感染率、無(wú)菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故叉感染率、無(wú)菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故 發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。 內(nèi)內(nèi) 容容 第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性( (新增新增) ) 第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 第三章第三章 醫(yī)院安全醫(yī)院安全 第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

22、與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)( (新增新增) ) 第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 第七章第七章 醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)( (新增新增) ) 第八章第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)( (新增新增) ) 第一章至第七章各章節(jié)的條款第一章至第七章各章節(jié)的條款分布分布 章章節(jié)節(jié)條條款款核心條款（）核心條款（） 第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性6 31 33 4 第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn)理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 2

23、7 第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量護(hù)理管理與質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 11 60 107 6 第七章第七章 醫(yī)院評(píng)價(jià)及醫(yī)院評(píng)價(jià)及 技術(shù)指標(biāo)技術(shù)指標(biāo) 3 87 合計(jì)合計(jì)70 429 636 48 結(jié)果判定的依據(jù)結(jié)果判定的依據(jù) 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“- -良好良好”檔者，必檔者，必 須先符合須先符合“- -合格合格”檔的要求，檔的要求， 到到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好” 檔的要求。檔的要求。 c c 合格合格 b b 良好良好a a 優(yōu)秀優(yōu)秀 第一章至第六章獲得通過(guò)的要求第一章至第六章獲得通過(guò)的要求 項(xiàng)目項(xiàng)

24、目 類別類別 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：其中：50條核心條目條核心條目 c級(jí)級(jí) 或或5分分 b級(jí)級(jí) 或或7分分 a級(jí)級(jí) 或或10分分 c級(jí)級(jí) 或或5分分 b級(jí)級(jí) 或或7分分 a級(jí)級(jí) 或或10分分 甲甲 等等 90%60%20%100%70%20% 乙乙 等等 80%50%10%100%60%l0% 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公公 益性是益性是公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)的重點(diǎn)與與核心內(nèi)容核心內(nèi)

25、容; 強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)、教、研醫(yī)、教、研等的帶動(dòng)作用。等的帶動(dòng)作用。 第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 核心條款核心條款4 4條條（）（） 1 13 31 11 1 將將對(duì)口支援對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（ 以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納 入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施 方案，專人負(fù)責(zé)。方案，專人負(fù)責(zé)。 1 14 42 21 1 建立健全醫(yī)院建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理應(yīng)急管理組織組織和應(yīng)急和應(yīng)急 指揮系統(tǒng)指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作醫(yī)院應(yīng)急管理工作

26、。 1 14 43 31 1 開(kāi)展開(kāi)展災(zāi)害災(zāi)害脆弱性分析脆弱性分析，明確醫(yī)院需明確醫(yī)院需 要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。 1 14 43 32 2 編制各類應(yīng)急編制各類應(yīng)急預(yù)案預(yù)案。 內(nèi)內(nèi) 容：六大塊容：六大塊 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī) 療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求： 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位; 急診體系建設(shè)；急診體系建設(shè)； 對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定；對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設(shè)置有

27、明確規(guī)定；醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定； 二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制： 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長(zhǎng)）；一位（院長(zhǎng)）； 醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)；醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)； 保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范：保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：留有圖片留有圖片 規(guī)范地開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)：規(guī)范地開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基

28、地建設(shè)： 制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改 推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制：推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實(shí)施方案臨床路徑實(shí)施方案 單病種質(zhì)量實(shí)施方案單病種質(zhì)量實(shí)施方案 臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 檢查分析、反饋、整改檢查分析、反饋、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化 支支 持持 優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時(shí)間；診療等待時(shí)間； 系

29、統(tǒng)調(diào)研系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問(wèn)題找到瓶頸問(wèn)題措施措施整改整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。 執(zhí)行執(zhí)行國(guó)家基本藥物應(yīng)用指南國(guó)家基本藥物應(yīng)用指南 國(guó)家基本藥物處方集國(guó)家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。 特需服務(wù)：規(guī)模特需服務(wù)：規(guī)模10、7、5 門診門診7-5 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政 府指令性任務(wù)府指令性任務(wù)： （）（） 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi) 綠色通道管理、健

30、康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工 作的執(zhí)行力作的執(zhí)行力 1 14 43 32 2 編制各類應(yīng)急編制各類應(yīng)急 預(yù)案預(yù)案。（）（） 【】 1 1根據(jù)根據(jù)災(zāi)害災(zāi)害脆弱性脆弱性分析分析的結(jié)果制的結(jié)果制訂訂各種專項(xiàng)預(yù)案各種專項(xiàng)預(yù)案 ，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2 2制制訂訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體總體預(yù)案預(yù)案和部門和部門 預(yù)案預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各 類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3 3有節(jié)

31、假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分預(yù)案，配備充分 的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊應(yīng)急通訊 工具工具等等。 【】符合符合“”，并，并 編制醫(yī)院應(yīng)急編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部方便員工隨時(shí)查閱，各部 門各級(jí)各類人員門各級(jí)各類人員知曉知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流 程。程。 【】符合符合“”，并，并 定期定期并及時(shí)修訂并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善持續(xù)完善。 v醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 矩陣。矩陣

32、。 v風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含7 7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率個(gè)方面，分別是發(fā)生概率 、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn) 備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。 五、臨床醫(yī)學(xué)教育五、臨床醫(yī)學(xué)教育 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 教學(xué)與繼教教學(xué)與繼教 培養(yǎng)縣級(jí)骨干培養(yǎng)縣級(jí)骨干 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院 推廣適推廣適 宜的技術(shù)宜的技術(shù) 六、科研及其成果六、科研及其成果： 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】制度、措施、條件制度、措施、條件 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè) 科研項(xiàng)目與成果科研項(xiàng)目與成果 成果轉(zhuǎn)化成果轉(zhuǎn)化 藥物研究藥物研究 第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 突出

33、各種服務(wù)突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化 （重點(diǎn)（重點(diǎn)3 3 前面）前面） 一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長(zhǎng)期預(yù)約多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長(zhǎng)期預(yù)約 逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范制度與規(guī)范 內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù) 二、門診二、門診流程流程管理管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ； 公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診； 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 調(diào)配醫(yī)

34、療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開(kāi)展多學(xué)科綜合門診開(kāi)展多學(xué)科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診； 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)；小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；配備醫(yī)護(hù)人員； 檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者； 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范流程與規(guī)范；（）（） 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程搶救工作流程，保障綠色通，保障綠色通 道道 暢通；暢通； 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)四

35、、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程流程管理管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者； 危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù) ； 個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、 床床 邊辦理出院手續(xù)）；邊辦理出院手續(xù)）； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)； 患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理； 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就 醫(yī)；醫(yī)； 公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保

36、障支付；公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?；保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥猓?六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（）（） 知情同意說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄；知情同意說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄； 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患 溝通；溝通； 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國(guó)家法律，有審核并征得開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國(guó)家法律，有審核并征得 患者書面同意；患者書面同意； 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗

37、教信仰； 七、投訴管理七、投訴管理(投訴流程）投訴流程） 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一統(tǒng)一 接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù) 投訴人；投訴人；（）（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；妥善處理醫(yī)療糾紛；（）（） 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式 以及投訴電話，建立健全投訴檔案及以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)； 對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對(duì)

38、員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ； 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)； 明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)； 環(huán)境清潔、舒適、安全；環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）； 落實(shí)創(chuàng)建落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；九點(diǎn)要求； 第三章第三章 患者安全患者安全 強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)： 患者安全十大目標(biāo)、確保患者安全患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩?v4 4條核心標(biāo)準(zhǔn)（）條核心標(biāo)準(zhǔn)（） 3 3. .1 1. .2 2. .1 1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制查對(duì)制 度度

39、”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目 核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確 的操作。的操作。 3.3.3.1 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制制 度與流程。度與流程。 3.6.2.1 3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告報(bào)告制度與流制度與流 程。程。 3.9.1.1 3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 的的制度與工作流程制度與工作流程。 67 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患 者身份者身份 【

40、落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、身份證、病 歷號(hào)）管理歷號(hào)）管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2 2種方法核對(duì)患者種方法核對(duì)患者 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知 善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)室、（急診、病房、手術(shù)室、icuicu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用使用“腕帶腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段作為辨識(shí)患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意

41、識(shí)神志不清患者）（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者） 68 二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑 在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確 認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑 69 三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止

42、手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l制定制定 “ “手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查” “” “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度與可執(zhí)行工作制度與可執(zhí)行工作 流程流程( (手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì) ) ) l制定制定“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程與可執(zhí)行工作流程 針對(duì)：雙側(cè)、針對(duì)：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)、多平面部位（脊柱）的手術(shù) 70 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實(shí)醫(yī)院感染控

43、制基本要求落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施； l嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手； l院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從 性監(jiān)測(cè)性監(jiān)測(cè) 71 五、規(guī)范特殊藥物的管理，五、規(guī)范特殊藥物的管理， 提高用藥安全提高用藥安全 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與 管理制度：管理制度：( (藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等 科室科室) )高危藥

44、品高危藥品單獨(dú)存放單獨(dú)存放, , 毒麻精放毒麻精放上鎖保管、警上鎖保管、警 示標(biāo)識(shí)；示標(biāo)識(shí)； l嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似（看似）藥品的儲(chǔ)存；嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似（看似）藥品的儲(chǔ)存； l處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序， 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)；并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)； 72 六、建立臨床六、建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l建立臨床建立臨床“危急值危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程 （檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生（檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生 ） l建立醫(yī)院建立醫(yī)院“危急值危急值

45、”項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、 血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶血?dú)狻准?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、ctct等指標(biāo)等指標(biāo) 73 七、八：防范與減少患者跌倒、墜床七、八：防范與減少患者跌倒、墜床 、壓瘡發(fā)生、壓瘡發(fā)生 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/ /墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù) 案和處理流程；案和處理流程； l對(duì)有跌倒對(duì)有跌倒/ /墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；神志不清

46、等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施； l制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 ； 74 九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l 制定制定“醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的”制度制度 、逐級(jí)上報(bào)的流程：、逐級(jí)上報(bào)的流程： （個(gè)人（個(gè)人 科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人 職能部門職能部門 院部領(lǐng)導(dǎo)院部領(lǐng)導(dǎo) 中國(guó)醫(yī)中國(guó)醫(yī) 院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）院協(xié)會(huì)網(wǎng)站） l 制定制定“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件”的激的激 勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段 ）；）； 75 十、鼓勵(lì)患

47、者參與醫(yī)療安全活動(dòng)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng) 【落實(shí)點(diǎn)落實(shí)點(diǎn)】 l 為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知 識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇；識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇； l 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等；手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等； 第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成 質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià) l一、

48、醫(yī)療質(zhì)管理組織一、醫(yī)療質(zhì)管理組織 l二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) l三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 l四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) l五、住院診療管理與持續(xù)改五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 六、手術(shù)治療六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二十七七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 臨床科室塊狀評(píng)價(jià)臨床科室塊狀評(píng)價(jià) l七、麻七、麻醉醉管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn) l八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九九 l九九、感染性疾病

49、管理與持續(xù)改進(jìn)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) l十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) l十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) l十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) l十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（可選） 醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià) l十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) l十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) l十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) l十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) l二十、介入診療管理與持續(xù)改

50、進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) l二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) l 二十二十二二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（可選） 二十二十三、三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（可選） 二十五二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院與醫(yī)院與科室科室 兩級(jí)兩級(jí)“質(zhì)量管理的作用；質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用 關(guān)關(guān) 注注 點(diǎn)（一）點(diǎn)（一） 計(jì)劃計(jì)劃 制度制度 規(guī)范規(guī)范 檢查檢查 改進(jìn)改進(jìn) 指標(biāo)指標(biāo) 培訓(xùn)培訓(xùn)

51、科室質(zhì)量科室質(zhì)量 與安全管與安全管 理小結(jié)理小結(jié) 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理能夠運(yùn)用質(zhì)量管理 方法與工具進(jìn)行方法與工具進(jìn)行 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃 完善制度和流程完善制度和流程 嚴(yán)格遵守臨床診療指南和嚴(yán)格遵守臨床診療指南和 技術(shù)操作技術(shù)操作 對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行 定期檢查，并召開(kāi)會(huì)定期檢查，并召開(kāi)會(huì) 議，提出改進(jìn)措施議，提出改進(jìn)措施 對(duì)本科室質(zhì)量與安全對(duì)本科室質(zhì)量與安全 指標(biāo)進(jìn)行資料收集指標(biāo)進(jìn)行資料收集 和分析和分析 組織科室人員參加組織科室人員參加 質(zhì)量與安全培訓(xùn)質(zhì)量與安全培訓(xùn) 醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù) 重點(diǎn)重點(diǎn) 感染感染 手術(shù)手

52、術(shù) 治療治療 臨床臨床 路徑路徑 與單與單 病種病種 醫(yī)院醫(yī)院 感染感染 患者患者 安全安全 各專各專 科指科指 標(biāo)標(biāo) 醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù) v臨床路徑統(tǒng)計(jì)臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作工作: 定期對(duì)進(jìn)入臨定期對(duì)進(jìn)入臨 床路徑患者進(jìn)行平均住院日、床路徑患者進(jìn)行平均住院日、 住院費(fèi)用、藥住院費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并 發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 。 醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù) 數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列 有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其

53、他藥品、合 理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù) 分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、 麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥 管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等 。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活 動(dòng)。動(dòng)。 住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一 個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；

54、 患者安全類指標(biāo)；患者安全類指標(biāo)； 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 甲級(jí)病例率；甲級(jí)病例率； 平均住院日。平均住院日。 手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì) 劃重返再次手術(shù)例數(shù)劃重返再次手術(shù)例數(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù); 手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的的 要求分類）要求分類）; 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用; 單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種單病

55、種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。 麻醉科麻醉科 麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)（麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)（6項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)指標(biāo)) 麻醉工作量麻醉工作量：各種：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù) 、麻醉復(fù)麻醉復(fù)蘇蘇室例數(shù)室例數(shù)等。等。 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡麻醉意外死亡、誤咽誤咽、誤誤 吸引發(fā)梗阻吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)出麻醉復(fù)蘇蘇室全身麻醉患者室全身麻醉患者 steward 評(píng)分大于評(píng)分大于4 分的例數(shù)分的例數(shù)等。等。 急診科急診科 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)

56、之比急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高危患者（符合住院急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚髦刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性的外傷性腦血腫、外傷性胸、胸、 腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗 死與腦出血死與腦出血等等）在）在“綠色通道綠色通道”停留停留時(shí)間時(shí)間（即：自到達(dá)急診（即：自到達(dá)急診 科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door-to-needle time） 急診高?；颊呤兆≡罕壤痹\高危患者收住院比例（%）。）。 急診創(chuàng)傷患者實(shí)施急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估”進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)進(jìn)入急診搶救室總

57、人數(shù) 與死亡例數(shù)與死亡例數(shù)。 重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（9） 包括包括: : 菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/4824/48小時(shí)重返小時(shí)重返 重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vapvap）的發(fā)生）的發(fā)生 率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相 關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死 亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與 再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

58、v中醫(yī)與康復(fù)中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指標(biāo)：質(zhì)量與安全指標(biāo) v病理病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等 v臨床檢驗(yàn)臨床檢驗(yàn)：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、poctpoct等等 v藥事管理藥事管理: :藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、 急救藥物、處方審核等急救藥物、處方審核等 v精神科精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等：約束、隔離、聯(lián)合治療等 關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過(guò)程質(zhì)量進(jìn)關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過(guò)程質(zhì)量進(jìn) 行管理行管理 （事前（事前事中事中事后）事后） 基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度 依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè) 人員（準(zhǔn)入、人員（

59、準(zhǔn)入、授權(quán)授權(quán)） 技術(shù)（技術(shù)（分級(jí)管理分級(jí)管理、新技術(shù)）、新技術(shù)） 儀器設(shè)備（準(zhǔn)入）儀器設(shè)備（準(zhǔn)入） 消耗品（消耗品（來(lái)源追溯來(lái)源追溯）以及藥品）以及藥品 環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過(guò)程監(jiān)控環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過(guò)程監(jiān)控 規(guī)章制度規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、 麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) icu icu的檢測(cè)指標(biāo)等的檢測(cè)指標(biāo)等 終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：祥見(jiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)

60、祥見(jiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 包括包括:重返率重返率:再住院與再手術(shù)再住院與再手術(shù); 死亡率死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標(biāo)安全指標(biāo):并發(fā)癥與患者安全并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo); 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等; 難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià) （前六節(jié)）（前六節(jié)） 一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 組織框架圖組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)責(zé)制 ） 院長(zhǎng)院長(zhǎng) -質(zhì)量管理第一責(zé)任人質(zhì)量管理第一責(zé)任人 院辦公專題會(huì)議院辦公專題會(huì)議 2次次/年年 各質(zhì)量委員會(huì)各質(zhì)量委員會(huì)-質(zhì)量、倫理、藥事、