分化型甲癌碘131規(guī)范化治療

1、分化型甲癌131碘的規(guī)范化治療 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 歐陽偉 大大劑劑量量131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的分化型甲癌的條條件件 必備條件 一 次要次要條條件件 二 一、必一、必備條備條件件 1、核醫(yī)學(xué)特殊特殊防護病房 2、具有副主任醫(yī)師（含）以上 職稱的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師 3、具有輻射安全許可證 4、醫(yī)師工作站 5、護士工作站 6、病房管理制度 二、次要條件nts 1、核醫(yī)學(xué)分裝熱室或自動分裝儀 2、甲功儀 3、spect,spect/ct 4、發(fā)光或放免儀 珠江珠江醫(yī)醫(yī)院核院核醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)特殊防特殊防護護病房病房簡簡介介 1、建立時間：2008年6月 2、床位數(shù): 編制床3張，加床2張，

2、普通 病床2張 3、收費：單人間 1張，收費124元/天/人 雙人間 2張，收費70元/天/人 4、住院報銷：醫(yī)?？蓤?080%； 公醫(yī) 90% 5、人均收費：13000元左右 6、平均住院天數(shù)：4天 7、床位周轉(zhuǎn)率：74%（2010年） 8、藥費比例：72%（2010年） 9、年收治病人數(shù) 07年： 18人次 08年： 34人次 09年： 93人次 10年： 180人次 一、分化型甲癌一、分化型甲癌131 131碘 碘治治療療的的總總體思路體思路 1、規(guī)范化治療 2、個體化治療 1、規(guī)范化治療的含義 （1）內(nèi)容 1）臨床操作規(guī)范 2）臨床指南 3）最新ata指南 4）循證醫(yī)學(xué)或系統(tǒng)評價證據(jù)

3、（2）特點 1）安全 2）保守 規(guī)規(guī)范化治范化治療療 2、個體化治療的含義 （1）內(nèi)容 1）個人經(jīng)驗 2）他人經(jīng)驗 3）社會、經(jīng)濟、心理因素 （2）特點 1）有一定的風(fēng)險 2）效果好 個個性化治性化治療療 二、甲狀腺癌的病理分類 1、分化型甲癌（80%以上） 1）乳頭狀（80%以上） 2）濾泡狀 3）乳頭與濾泡混合 4）嗜酸性細胞型 2、低分化型甲癌 1）髓樣型 2）未分化型 contents 預(yù)防復(fù)發(fā)、清除甲狀腺中殘余 病灶、防止轉(zhuǎn)移 (一) 治療轉(zhuǎn)移灶 (二) 有利于隨訪 (三) 三、三、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的意分化型甲癌的意義義 四、分化型甲癌的特點四、分化型甲癌的特點

4、 預(yù)后好，十年自然生存率大于70% 多灶性 隱匿性，生長慢 病灶小于1.5cm時治愈率高 病灶大于2cm時較難治愈 靶向治療 射線的殺傷作用 攝碘能力低 分化程度越高，攝碘越好 療效與實際碘攝取量有關(guān) 1 3 5 2 4 diagram 五、131碘治療分化型甲癌的生物學(xué)特性 1、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部軟組織侵 犯、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn) 移和/或腦轉(zhuǎn)移。 2、多發(fā)病灶 3、病灶大于2cm或病灶1.52cm但 靠近包膜者 4、有血管癌栓者 5、有包膜侵犯 6、病灶與周圍組織有粘連 六、131碘治療分化型甲癌的適應(yīng)證 適應(yīng)癥除上述條件之一外，還須具備下列條 件： 1、預(yù)計病灶會攝碘 2、白細

5、胞大于3000 3、無嚴重肝腎功能損害 七、 131碘治療分化型甲癌的步驟 清除甲狀腺（清甲）（首次治療） 1 首次轉(zhuǎn)移灶治療（臨床和亞臨床病 灶） 2 轉(zhuǎn)移灶多次治療（治療次數(shù)不限） 3 八、八、 131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的準(zhǔn)分化型甲癌的準(zhǔn)備備和和藥藥物物選擇選擇 1、外科手術(shù)切除（至關(guān)重要） 2、禁碘 3、停左甲狀腺素片 4、伴發(fā)病的處理 5、服131碘前、中、后的處理 6、胃粘膜保護藥和胃動力藥 7、唾液腺的保護 1、外科手術(shù)切除（至關(guān)重要） 1）全切 2）近全切 3）次全切 4）部分切除 5）病灶切除 2、禁碘 1）清甲：禁碘四周 2）轉(zhuǎn)移灶治療：禁碘四周 3）常見含碘食

6、物：魚、海鮮、海帶、紫菜、 鮮牛奶、涼茶、雞蛋、一些中藥。 4）手術(shù)病人，入院后即開始禁碘 3、停左甲狀腺素片 1） 清甲：停藥四周 2）轉(zhuǎn)移灶治療：停藥三周 3）手術(shù)病人，術(shù)后不給左甲狀腺片 4、伴發(fā)病的處理 1）糖尿病 2）高血壓 3）甲狀腺旁腺功能低下 4）白細胞降低 5）哮喘 6）胃?。ㄎ秆住⑽笣儯?7）貧血 5 5、服、服131 131碘 碘前、中、后的前、中、后的處處理理 強的松 15mg 一日二次 （1）清甲：提前2天服，共10天 （2）轉(zhuǎn)移灶：當(dāng)天服， 共710天 （3）意義： 抑制甲狀腺及周圍組織水腫 抑制胃腸水腫 抑制唾液腺水腫或炎癥 抑制病灶水腫 （4）慎用：糖尿病，重

7、度高血壓，胃潰瘍 6、胃粘膜保護藥和胃動力藥 1）胃粘膜保護藥：提前二天給， 2）胃動力藥：提前一天給 7 7、唾液腺的保、唾液腺的保護護 1）維生素c 0.1， 舌下含，每天至少2 次。每次10分鐘。 2）檸檬果 切成片，每天至少5次，一次 2030分鐘。 3）口香糖：隨時含。 九、九、清清甲治甲治療療 1、清甲前檢查 甲功三項、tg、tga、甲狀腺旁 腺素、血常規(guī)、大小便常規(guī)、血電解 質(zhì)、肝腎功能、血糖、624小時吸碘 率、甲掃、頸部b超、胸片、心電圖。 清甲前不做全身碘掃描 九、九、清清甲治甲治療療 2、清甲劑量：100150mci，實 際甲狀腺攝取劑量以不超過30mci 為宜。 3、1

8、31碘全身掃描的時間：25 天比較合適。 4、服優(yōu)甲樂的時間：甲狀腺比較 多時，710天才服；甲狀腺比較 少時，35天就可以給。 十、轉(zhuǎn)移灶的治療 1、首次轉(zhuǎn)移灶治療前檢查轉(zhuǎn)移灶治療前檢查 甲功三項、tg、tga、甲狀腺旁腺素、 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功 能、血糖、624小時吸碘率、甲掃、頸部 b超、胸片、心電圖。 治療前盡量不做全身碘掃描。有條件者應(yīng)做 f18fdg顯像。 十、轉(zhuǎn)移灶的治療 2、再次再次轉(zhuǎn)移灶治療前檢查轉(zhuǎn)移灶治療前檢查 甲功三項、tg、tga、甲狀腺旁腺素、 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功 能、血糖、頸部b超、胸片、心電圖。 不做吸碘率、甲掃 是否治療取決于

9、上次大劑量掃描的結(jié)果 和這次tg水平. 十、轉(zhuǎn)移灶的治療 2、轉(zhuǎn)移灶治療劑量轉(zhuǎn)移灶治療劑量：200299mci，依部位、 大小、病程長短、年齡等決定。 3、131 131碘全身掃描的時間 碘全身掃描的時間：25天比較合適。 4、服優(yōu)甲樂的時間服優(yōu)甲樂的時間：24小時后就可以給。 十一、131碘治療分化型甲癌的方案 1、清清甲治甲治療療 成功的標(biāo)準(zhǔn)：1、甲狀腺锝顯像未見殘留 甲狀腺；2、24小時吸碘率小于1%。 2、首次首次轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移灶灶治治療療：清甲治療后三個月 是最重要的一次，劑量要足，可以清除轉(zhuǎn) 移灶和亞臨床病灶。 3 3、第二次、第二次轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移灶灶治治療療： 第一次轉(zhuǎn)移灶治療后六個月 根據(jù)

10、首次治療后碘131掃描的結(jié)果和本次t tg水平?jīng)Q定 4 4、第三次、第三次轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移灶灶治治療療： 第二次轉(zhuǎn)移灶治療后六個月 治治療療次次數(shù)數(shù)不限不限 但有但有專專家指出，累家指出，累積積量超量超過過600600800mc800mc i i可能增加可能增加實實體體腫腫瘤和白血病的瘤和白血病的發(fā)發(fā)生危生危險險 十二、十二、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的分化型甲癌的結(jié)結(jié)局局 1、治愈（治愈（crcr）：tg5g/l，大劑量131碘掃 描陰性，f18-fdg顯像陰性。中止131碘治 療，進行隨訪。 第一次轉(zhuǎn)移灶治療后治愈率20%左右 24次轉(zhuǎn)移灶后治愈率大致20%左右 十二、十二、131 1

11、31碘 碘治治療療分化型甲癌的分化型甲癌的結(jié)結(jié)局局 2、帶帶瘤生存（瘤生存（prpr）：tg低于正?；蛘；?大于正常，大劑量131碘掃描陽性，f18-fd g顯像陰性或陽性。約占半數(shù)以上 十二、十二、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的分化型甲癌的結(jié)結(jié)局局 3、惡惡化或無效化或無效： tg大于正常，大劑量131碘 掃描陰性或陽性，f18-fdg顯像陽性，對 131碘治療無效，不到5%。 （一）近期副作用（一）近期副作用 1、胃腸道反應(yīng)（70%） 主要為食欲下降、惡心、胃脹 2、頸部腫脹或不適（清甲時可達 60%以上） 3、唾液腺炎癥（10%） 4、白細胞降低（20%） 5、局部水腫反應(yīng)

12、十三、十三、131131碘碘治治療療分化型甲癌的副作用分化型甲癌的副作用 ( (二）二）遠遠期副作用期副作用 1、腮腺、胃腸道、膀胱腫瘤、白血病 發(fā)生率增加？ 2、對后代的影響？ 3、對生育的影響？ 十三、十三、131131碘碘治治療療分化型甲癌的副作用分化型甲癌的副作用 十四、十四、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌治分化型甲癌治療療后的后的隨隨 訪訪 （不停（不停藥藥） 治療后1個月， 查甲功、血常 規(guī)、肝腎功能、 血電解質(zhì)。 1.1.小小隨訪隨訪 （不停（不停藥藥，清清甲后甲后 第一次治第一次治療療除外）除外） 治療后3個月，查 甲功、血常規(guī)、 肝腎功能，血電 解質(zhì)、頸部b超 2.2

13、.中中隨訪隨訪 停停藥藥三周、禁三周、禁碘碘四四 周）周） 治療后612個 月，檢查同轉(zhuǎn) 移灶治療前檢 查 3.3.大大隨訪隨訪 十四、十四、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌治愈后的分化型甲癌治愈后的隨訪隨訪 1、連續(xù)三個半年 2、連續(xù)三個一年 3、連續(xù)三個三年 復(fù)查的項目： 131碘全身掃描、甲功三項、 tg、tga、甲狀腺旁腺素、血常規(guī)、大小便常規(guī)、 血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、頸部b超、胸片（c t）、心電圖、腫瘤標(biāo)志物。 十五、甲十五、甲狀狀腺素抑制治腺素抑制治療療方案方案 1、年齡40歲，或年齡40歲但有潛在心臟 疾病 方案：以優(yōu)甲樂為例 第一天第一天 50微克 一日一次 第第1

14、 1周末周末 75微克 一日一次 第第2 2周末周末 100微克 一日一次 第4周末查甲功調(diào)整劑量 十五、甲十五、甲狀狀腺素抑制治腺素抑制治療療方案方案 2、年齡2cm） 3、失分化 4、病灶乏氧 5、腫瘤預(yù)適應(yīng)（首次劑量太?。?6、病程太長（5年） 7、年齡太大（60歲） 8、骨轉(zhuǎn)移灶 十九、十九、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌一些特殊情分化型甲癌一些特殊情況況的的處處 理理 1、禁禁碘時間碘時間不足不足 雙克 50mg 一日二次和安體舒通 40mg 一日二次，共7天。治療前一周開始用 add your title 2、不愿意停不愿意停優(yōu)優(yōu)甲甲樂樂或不能耐受甲低或不能耐受甲低 給予重組tsh add your title 3、失分化失分化 用維甲酸誘導(dǎo) add your title 4、乏乏氧氧 用高壓氧艙治療 add your title 二十、二十、131 131碘 碘治治療療分化型甲癌的分化型甲癌的劑劑量量問題問題 1、清甲：100150mci 2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：1