肺栓塞與肺梗死的影像學(xué)診斷

1、 增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管,可以清楚顯示血栓部位、可以清楚顯示血栓部位、 形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況。形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況。 與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影對(duì)比研究，與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影對(duì)比研究，ct對(duì)中央型肺栓塞診斷對(duì)中央型肺栓塞診斷 的敏感性、特異性均為的敏感性、特異性均為100%。對(duì)累及到肺段者，敏感性。對(duì)累及到肺段者，敏感性 平均為平均為98%(91%一一100%)，特異性平均為，特異性平均為97%(78%一一 100%)。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥尤為有。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥尤為有 價(jià)值價(jià)值 增強(qiáng)增強(qiáng)ct檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)

2、癥，可以很好地鑒檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥，可以很好地鑒 別出肺疾病對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷帶來的影響，對(duì)指導(dǎo)治療別出肺疾病對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷帶來的影響，對(duì)指導(dǎo)治療 (急性肺栓塞作溶栓治療，慢性中央型肺栓塞作手術(shù)治療急性肺栓塞作溶栓治療，慢性中央型肺栓塞作手術(shù)治療) 及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常 規(guī)肺動(dòng)脈造影，可以作為一線檢查方法。規(guī)肺動(dòng)脈造影，可以作為一線檢查方法。 其缺點(diǎn)是不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，此時(shí) 可參考超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力;此 外，對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷尚存在 困難，核素檢查有一定幫助。不過，肺段 以下發(fā)生栓

3、塞的機(jī)會(huì)僅占6%，而其臨床意 義如何還借進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 常 規(guī) 采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃 描，對(duì)主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈主干的栓 塞診斷有一定價(jià)值。 平掃磁共振血管造影(mra)包括時(shí)間飛躍法 和相位對(duì)比法，使肺動(dòng)、靜脈同時(shí)顯示， 影響因素多，診斷有一定限度。 采用靜脈注射gd-dtpa增強(qiáng)mra(采用三維 時(shí)間飛躍技術(shù))，由于掃描時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)、 靜脈同時(shí)顯影，呼吸、心動(dòng)偽影，使診斷 受到限制。 放射 性 核 素:肺通氣/灌注(v/q)掃描是無創(chuàng) 傷性診斷肺栓塞的方法，應(yīng)用較廣泛。 放射性核素檢查不能直接顯示栓塞的解剖 部位及形態(tài)，使肺栓塞的診斷受到限制。 影響肺動(dòng)脈血流灌注的因素較多，如

4、胸肺 疾患、肺動(dòng)脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、 假陽性的原因。 超聲檢查對(duì)于中央型肺栓塞的診斷有一定 價(jià)值，同時(shí)可以評(píng)價(jià)右心功能、肺動(dòng)脈壓 力。 對(duì)于急診患者，可以作為床前篩選檢查方 法，但其受到檢查方法及機(jī)器質(zhì)量限制較 大。經(jīng)超聲檢查空間分辮率低，診斷敏感 性與特異性受到限制，檢出率低。 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可以較好探測(cè)到主 肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，對(duì)肺栓塞診斷的 敏感性和特異性可達(dá)80%一90%。 是經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動(dòng)脈造影.表現(xiàn)為肺動(dòng) 脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺失等，在臨床診 斷上始終是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最終診斷的依據(jù)。 但實(shí)際上肺動(dòng)脈造影并未能得到廣泛的應(yīng)用，有 創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%

5、的并發(fā)癥，0.5%的死亡 率。 對(duì)于急性肺栓塞，因患者處于緊急狀態(tài)下，此項(xiàng) 檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動(dòng)脈 栓塞顯影受到限制，合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽性 是其缺點(diǎn)。 馬賽克征形成原因是細(xì)支氣管腔阻塞，導(dǎo)致?lián)Q氣 不良的肺缺氧，并引起反射性小血管收縮和氣體 潴留，致受影響區(qū)域的肺組織密度降低；而血流 重分配到那些正常肺組織區(qū)的密度則增高，表現(xiàn) 為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀高或低密度區(qū)。 hrct肺密度增高區(qū)與肺密度減低區(qū)夾雜相間呈 不規(guī)則的補(bǔ)丁狀或地圖狀影，就是馬賽克征。 螺旋ct顯示率明顯較低，其雖然可以顯示部分肺 實(shí)質(zhì)密度減低和血管稀少細(xì)小，卻不能顯示清楚 的邊緣和地圖樣改變，因此尚不能稱為是馬賽

6、克 征象 血管內(nèi)充盈缺損：有對(duì)比劑增強(qiáng)的肺動(dòng)脈 分支為高密度影像，血栓在血管內(nèi)形成低 密度充盈缺損，血栓引起血管不同程度的 狹窄 血管完全阻塞：血栓充滿血管腔使血管完 全阻塞，阻塞端呈杯口狀或隆起狀截?cái)唷?肺野楔形密度增高影（因肺組織疏松，淤積在局 部的血液和來自支氣管動(dòng)脈的血液從缺血損傷的 毛細(xì)血管內(nèi)大量漏出，進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，造成出血 性梗死，形成高密度影 ） 條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò) 張及遠(yuǎn)端血管支減少或消失 液氣胸、縱隔氣腫 （肺泡破裂后氣體經(jīng)支氣管 鞘或沿血管壁進(jìn)人肺門到達(dá)縱隔形成的;支氣 管、食管破裂形成的 ） 1、局限性密度增高： 可見于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈

7、血栓栓子數(shù)天至數(shù) 周內(nèi)可發(fā)生機(jī)化，使血栓成為致密影。密度越高，血栓機(jī) 化的程度也越高，少數(shù)病例可出現(xiàn)鈣化，此時(shí)，臨床溶栓 的效果往往較差。 國(guó)外有作者認(rèn)為，平掃中心肺動(dòng)脈內(nèi)高密度影可為急性肺 動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，但形成有一段時(shí)間，由于栓子回縮，水 分減少，血紅蛋白濃縮，血栓的ct 值隨之增高到50 80 hu。另外，患者血紅蛋白壓積水平低于正常水平，也 是造成血栓密度增高的原因之一。 識(shí)別肺動(dòng)脈腔內(nèi)的高密度影，可對(duì)多層螺旋ct 平掃或增 強(qiáng)效果不理想的病例作出肺動(dòng)脈栓塞的診斷 2.局限性密度減低：此征象較高密度影少見，主要見于主肺動(dòng)脈及左 右肺動(dòng)脈內(nèi) 表現(xiàn)為血栓的密度較周圍肺動(dòng)脈內(nèi)血液密度低，提示

8、血栓形成時(shí)間短， 含水分較多，為新鮮血栓。 觀察局部密度減低更應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)閽呙钑r(shí)血管的搏動(dòng)、周圍氣管干擾 形成的假象，增加了局限性密度減低的判別難度。 3. 肺動(dòng)脈高壓： 表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及葉段肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)龃旨靶螒B(tài)的異常改 變，如果急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生在左右肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈，在肺窗還 可觀察到肺內(nèi)肺動(dòng)脈分支的變細(xì)或缺失，形成所謂的“殘根征”，有 時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈“ 瘤球樣”改變 圖1為平掃，示主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈內(nèi)條片狀、左肺動(dòng)脈內(nèi)斑片狀密度增高影，增強(qiáng)掃 描證實(shí)為肺動(dòng)脈栓塞。圖3為平掃，示右肺動(dòng)脈內(nèi)斑點(diǎn)狀密度增高影，增強(qiáng)掃描證實(shí)為 肺動(dòng)脈栓塞 圖5為平掃，示右肺動(dòng)脈內(nèi)條片狀密度

9、減低影，增強(qiáng)掃描證實(shí)。圖7為平掃示減小窗寬，右肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯示更清 楚，增強(qiáng)掃描（常規(guī)窗寬）右肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯示不清，增加窗寬后被掩蓋的栓子被清晰顯示。 左肺動(dòng)脈主干附壁充盈缺損并凸向腔內(nèi)，溶栓后血栓基本消失 右肺下葉前基底段肺動(dòng)脈附壁充盈缺損并凹向腔內(nèi)， 溶栓后血栓無明顯改變。 右肺動(dòng)脈主干完全充盈缺損，上葉肺動(dòng)脈分支未 顯影，溶栓后血栓基本消失 1. 初診時(shí)顯示右下肺動(dòng)脈栓塞和胸腔積液，肺窗示右下肺外帶多灶實(shí)變影，邊界模 糊。同一病例，溶栓治療后30d復(fù)查原栓塞動(dòng)脈完全再通，胸腔積液吸收，肺 窗顯示原實(shí)變影未能完全吸收，體積縮小，邊界變清楚而診為pi。 圖7老年pe女性，有多年風(fēng)心二尖瓣狹窄病史，初診示右下肺外帶楔形實(shí)變影， 邊界清楚，密度不均勻，同時(shí)見左心房擴(kuò)張，經(jīng)抗凝治療30d后復(fù)查ct顯示 病灶體積明顯縮小，邊界清楚，診為pi 1 肺真菌感染 真菌感染常發(fā)生在機(jī)體免疫狀態(tài)異常的情況下， 肺部是常見的感染部位。影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)局灶 性肺實(shí)變，病灶內(nèi)部密度欠均勻，病灶內(nèi)可見斑 點(diǎn)狀鈣化，可見支氣管充氣征象，病灶邊界欠整 齊。大小差異較大，短期復(fù)查胸片病灶形態(tài)變化 快，結(jié)合臨床免疫功能失?？膳c