農村居民健康調查表

1、家庭編碼：戶主姓名：聯(lián)系電話：家庭址?。菏锌h（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村調查員姓名：調查日期：年月日審核員姓名：審核日期：年月日第一部分：家庭一般情況調查表本表由最熟悉家庭情況的人回答1您全家共有多少人？（包括戶籍人口及近半年內居住在本戶的親戚、保姆等）2近半年內，常住在家里多少人？3在縣外務工并且半年內不常在家居住的人口數(shù)（包括隨行人員，如配偶、孩子和父母等）4距離您家最近的醫(yī)療單位為：（1）私人診所（2 ）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）縣級及 以上醫(yī)院（5）其他（請注明）5您家離最近醫(yī)療單位的距離：不足 1公里1 -2-345公里及以上6去最近醫(yī)療單位所需時間為多少分鐘？（以容易獲得的最快

2、方式，如乘交通工具或步行）7您家離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離為多少公里？8A您家去年一年用于藥品、醫(yī)療服務及用品支出多少元？8B您家去年一年用于日常生活的消費性支出共多少元？（包括食品、衣著及日用品、住房及水電燃料、交通通訊、文化教育和娛樂支出，不包括醫(yī)藥費支出）8C您家去年一年生產經營性費用支出多少元？8D您家去年一年其他支出多少元（除以上支出外）9A去年一年您全家：打工收入多少元？9B農業(yè)收入多少元？9C經商、辦廠收入多少元？9D其他收入多少元？（不包括政府補助）10您家是否被確定為政府的醫(yī)療救助對象？是否不知道11您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？貧困戶低保戶兩者都是都不是12調查前一年您家是否

3、享受國家或集體的任何形式的補助？（1）是否12A如是，各種補助折合成人民幣共計多少元？12B其中，醫(yī)療補助為多少元？第二部分住戶成員健康與衛(wèi)生服務利用調查表表2A.住戶成員個人基本情況調查（所有成員一起問）住戶成員編碼（01為戶主，其他按調查順序）0102030405061住戶成員姓名：2與戶主關系：戶主配偶子女孫子女父母祖父母兄弟姐妹其 他3性別：男女4出生日期：（月/年）/5文化程度:（1）文盲半文盲（2）學齡前兒童（3）小學（4）初中（5）高中/技校（6） 中專（7）大專及以上6婚姻狀況（18歲及以上）:（1）未婚（2）在婚（3）離婚（4）喪偶7主要從事的職業(yè)：（1）農業(yè)勞動者（農林牧漁

4、）（2）個私企業(yè)職工（3）鄉(xiāng)村 醫(yī)生村干部教師學前兒童、學生 外出打工（8）經商、辦廠（9 ）其 他（請注明）住戶成員編碼（01為戶主，其他按調查順序）0102030405068目前擁有的醫(yī)療保障（可多選）:（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2）公費醫(yī)療（3）城 鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（4）新型農村合作醫(yī)療（5）其他社會醫(yī)療保險（6）商業(yè)醫(yī)療保險（7）沒有9平時吸煙情況：（1）從不吸煙（2）吸煙（3）已戒煙10平時飲酒情況：（1）不飲或很少飲（2）經常飲11目前健康狀況：（1）良好（2）較好（3） 一般（3）較差（5）很差12調查前2周內，您是否覺得有身體不適?（1 ）是（需調查表3B） （2）否13近半年

5、內，您是否患有經醫(yī)生診斷的慢性病 ？（1）是否（跳問15）14如有，患有以下哪些慢性?。海?）高血壓（需調查表3C） （2）糖尿?。ㄐ?調查表3C） （3）心腦血管疾?。?）其他（請注明）15在20GG年一年內，您是否因病傷、分娩等原因住醫(yī)院？（1 ）是（需調查表3D ） （2）否（跳問17）16如有住院，住了幾次（次）？17在20GG年一年內，是否有醫(yī)生診斷您需要住院，而您沒住的情況？住戶成員編碼（01為戶主，其他按調查順序）010203040506是否18若有，共有幾次（次）？19未能住院主要原因：沒必要無時間經濟困難無床位無有效措施 醫(yī)院服務差（7）自我醫(yī)療（8）其他（請注明）表2B.2

6、周病傷情況調查（如2周內同一成員患有多種病傷，則每種疾病各填一列）住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）1在調查前的2周內，您患的是什么病或傷？（填疾病名稱）2查填疾病編碼3您患的病是：（1）急性病兩周內發(fā)生（2）急性病兩周前發(fā)生延續(xù)到兩周內（3）慢性病持續(xù)到兩周內4您這次病傷在近2周內持續(xù)了多少天？5您患病后，是否進行了治療？（1）否（2）是（跳問7）6如未治療，最主要原因是什么?（1）自感病輕（2）經濟困難（3）無時間（4）交通不住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）便（5）無有效措施（6）服務差（7）其他7如您進行了治療,采用什么方式:（1）純自我醫(yī)療（2）找醫(yī)生看病治療（跳問11）自我

7、醫(yī)療和看醫(yī)生（跳問11）8如果是純自我醫(yī)療，您吃的藥品來源是：家里自備藥店買的別人給的（4）其它（請注明）9如果是從藥店買的，在哪里買的？（1）村藥店（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地藥店（3）縣駐地藥店（4）其他（請注明）10純自我醫(yī)療共計花費了多少錢？（兀）11如您看醫(yī)生，您首次在哪就診？村衛(wèi)生室（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣（市區(qū)）醫(yī)院（4）市/地醫(yī)院（5）省級醫(yī)院（6）部隊醫(yī)院（7）其他（請注明）12選擇上述單位就診的最主要原因：距離近 /方便收費合理技術水平高設備條件好藥品豐富服務態(tài)度好定點單位有熟人有信賴醫(yī)生費用低（11）其它（請注明）13經過此次就診治療后，效果如何？（1）痊愈（2）好轉（3）未好轉（4）

8、病情加重住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）14您對就診單位最不滿意的是什么？（最多可選三項）無技術水平低設備條件差服務態(tài)度不好藥品種類少提供不必要服務（包括藥品和檢查）看病程序繁瑣候診時間過長收費不合理費用高（11）其它（請注明）15在14天內為該病看過幾次？（填寫具體次數(shù)）16您14天內為治療該病看醫(yī)生，總共化費了多少醫(yī)藥費用（兀）?17在這些醫(yī)藥費中，由自己支付了多少錢？（元）18在這些醫(yī)藥費中，通過新農合報銷了多少錢？（元）19您為看病,在14天內花費多少交通及其他費用（元）？表2C.慢性病情況調查（如同一成員患有多種慢性病，則每種疾病各填一列）住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）

9、1慢性疾病名稱：2查填疾病編碼3診斷時間：（月/年）/住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）4在哪里診斷的？ （1 ）村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣（市區(qū)）醫(yī)院 市/地醫(yī)院省級醫(yī) 院（6）其他（請注明）5A目前體格檢查情況：HbAlc :%5B空腹血糖：mmol/L ，5C餐后血糖：mmol/L5D收縮壓(SystolicBloodPressure)mmHg5E舒張壓(DiastolicBloodPressure)mmHg5F調查前一年來對于該慢性病治療，平均每月的醫(yī)藥費多少元？6您看此病經常到哪家醫(yī)院就診？ （1）村衛(wèi)生室（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣（市）級醫(yī)院（4）地市級醫(yī)院（5）省級醫(yī)院（6）其他

10、（請注明）7您經常到上述醫(yī)院就診的主要原因是：（1）就近方便（2）醫(yī)療費用低（3）病人少， 等待時間短（4）服務態(tài)度好（5）醫(yī)生熟悉居民健康狀況（6）醫(yī)保制度規(guī)定（7）藥 品種類全（8）其他（請注明）8A在調查前一年，您是否在村衛(wèi)生室治療過？（1）是，治療次（2 ）否住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）8B您在村衛(wèi)生室治療該病花了多少錢？（兀）8C新農合報銷了多少錢？（元）9A在調查前一年，您是否在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療過？ （1 ）是，治療次（2 ）否9B您在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療該病花了多少錢？（兀）9C新農合報銷了多少錢？（元）10A在調查前一年，您是否在縣級醫(yī)院治療過？（1）是，治療次（2 ）否10

11、B您在縣級醫(yī)院治療該病花了多少錢？（兀）10C新農合報銷了多少錢？（元）11A在調查前一年，您是否在地市級及以上醫(yī)院治療過？ （1 ）是，治療次（2 ）否11B您在地市級及以上醫(yī)院治療該病花了多少錢？（兀）11C新農合報銷了多少錢？（元）12A您是否自己到藥店買藥？（1）是否（跳問13A ）12B您到哪里藥店去購買?（1）村藥店（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店（3）縣里藥店（4）其他（請注明）12C買藥共花了多少錢？（元）住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）12D新農合報銷了多少錢？（元）13A在調查前一年，您治療該病一共花費多少錢？（元）13B其中，新農合報銷了多少錢？（元）14過去半年內，是否有醫(yī)生提供過

12、上門服務（醫(yī)療或公共衛(wèi)生）？（1）有（2）無15A如果有，是哪里的醫(yī)生提供的？ （1）村醫(yī)生（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生15B醫(yī)生提供的上門服務內容是：（1）慢性病治療情況跟蹤（2）健康檔案更新疾病治療咨詢服務 飲食指導及鍛煉、活動指導（5）其他（請注明）15C醫(yī)生上門服務次數(shù)是幾次？16您認為多長時間為您提供一次上門衛(wèi)生服務比較合適？（天）17您認為目前的上門衛(wèi)生服務是否滿足您的慢性病治療需求？（1）是（2）否18總體上，您認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生了解您的慢性病醫(yī)療歷史嗎？（疾病狀況、用藥名稱、 療程等）（1） 了解（2）不了解19總體上，您認為村衛(wèi)生室醫(yī)生了解您的慢性病醫(yī)療歷史嗎？（疾病狀況、用藥名稱、

13、 療程等）（1） 了解（2）不了解住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）20關于您目前的慢性病治療方案，主要是誰制定的？ （ 1）村衛(wèi)生室的醫(yī)生（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院的醫(yī)生（3）縣級醫(yī)院的醫(yī)生（4）地市級或以上醫(yī)院的醫(yī)生21您認為該村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的醫(yī)生服務協(xié)作關系如何？（1）非常好（2）較好（3） 一般（4）較差（5）非常差（6）不知道22您對目前有關您的慢性病治療效果是否滿意？ （1）滿意（2） 一般（3）不滿意23您對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務是否滿意？（1）滿意（2） 一般（3）不滿意24您對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的預防保健、 健康咨詢等公共衛(wèi)生服務是否滿意？（ 1）滿意（2）般（3）不滿意

14、25對于您的慢性病治療，您需要醫(yī)生或醫(yī)療服務團隊給您提供何種衛(wèi)生服務？（多選）（1）看病治療（2）飲食指導（3）并發(fā)癥防治（4）鍛煉活動指導（5）上門訪視（6）用藥跟蹤咨詢（7）健康檢查（體檢）（8）其他（請注明）26對于您的慢性病治療，您認為下面哪些衛(wèi)生服務做得不夠？（多選）（1）看病治療（2）飲食指導并發(fā)癥防治 鍛煉活動指導 上門訪視用藥跟蹤咨詢 健康檢查（體 檢）（8）其他（請注明）住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）27除了該主要慢性病外（糖尿病或高血壓），有關并發(fā)癥情況如何？（1）無并發(fā)癥（2）并發(fā)癥較輕（3）并發(fā)癥較重28高血壓知識知曉情況（由高血壓患者回答）28A您認為血壓值大

15、于多少可判斷為是高血壓？（1）150/100mmHg（ 2）140/90mmHg（ 3）130/80mmHg（ 4）130/90mmHg28B您知道血壓的波動會受哪些因素影響嗎？ （1）運動（2）肥胖（3）氣候（4）情緒變化（5）吸煙、酗酒（6）以上都有影響（7）不知道28C您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關？（1）超重或肥胖遺傳吸煙酗酒、食鹽攝入量過多（4）以上都是（5）不知道28D您認為高血壓如果得不到控制，會發(fā)展成下列哪些疾?。浚?）冠心?。?）腦卒中（中風）（3）腎功能不全（4）以上都可能（5）高血壓是 獨立病，不會發(fā)展成其它?。?）不知道28E您知道預防高血壓有哪些方式嗎？ （ 1）

16、低鹽飲食（2）加強鍛煉、控制體重（3）戒煙限酒、保持心理平衡（4）以上都是（5）不知道住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）28F您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？ （1） 10克（2） 8克（3） 6克（4）4克（5）不知道28G您認為一個高血壓患者血壓控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？（1 ）是，必須堅持用藥（2 ）否，血壓控制不好時再吃藥（3）不知道28H您認為高血壓患者治療時血壓是否降得越低越好 ？（1）當然越低越好（2）不太清楚（3 ）根據年齡、臟器損壞程度而定29糖尿病知識知曉情況（由糖尿病患者回答）29A您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？（1）多飲、多食、多尿、體重減輕（2）

17、頭暈、眼花、耳鳴（3）不知道29B您知道判斷糖尿病的依據有哪些？（1） “三多一少”癥狀并且任意血糖11.1mmol/l （2）空腹血糖7.0mmol/l （3） 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 2小時血糖11.1mmol/l （4）以上都可以（5）不知 道29C您認為下列哪些行為可引起糖尿病發(fā)生？住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）（1）缺少運動、肥胖 不好的飲食習慣 吸煙、酗酒 以上都是不知道29D您知道哪些人群易患糖尿病嗎？（1）有糖尿病家族史（2 ）超重或肥胖者、45歲以上常年不參加體力活動者（3）高血壓患者、有高血脂癥者（4）以上都是（5）不知道29E您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎

18、？（1 ）控制飲食、增加運動治療（2）堅持血糖監(jiān)測（3）規(guī)范的藥物治療（4）以上都是（5）不知道29F您認為一個糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？（1 ）是，必須堅持用藥（2 ）否，血糖控制不好時再吃藥（3）不知道29G您認為下列哪種飲食習慣不利于糖尿病患者的病情控制？（1）控制飲食量，每頓八分飽（2）飲食多樣化，多吃五谷雜糧（3）多吃蔬菜及含糖量少的食物（4）多吃高脂肪、高熱量的食品29H您知道糖尿病可導致哪些危害？（1）心腦血管并發(fā)癥 尿毒癥下肢壞疽雙目失明以上都可能不知道住戶成員編碼（成員編碼與表3A 一致）30生活與行為方式調查30A您取近一次測里血壓（血糖）離現(xiàn)在有多長時間？（1）30天內1-6 個月（3）7-12個月一年以前從來沒測過30B您有沒有米取措施來控制血壓（血糖）？（1 ）有（2）沒有有過，但沒有堅持30C您米取了什么措施來控制血壓（血糖）？（可多選）（1）按醫(yī)囑服藥 控制飲食適量運動戒煙其它30D您是如何服用降壓藥（降糖藥）的？（1）完全遵照醫(yī)囑服用自行按血壓（血糖）的變化而增減藥量（3）想到就吃藥，忘了就不吃（4）沒有吃過30E您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的？（1）從來不喝偶爾喝每天一袋每天二袋以上30F您的口味如何？（1）喜歡清淡的飲食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜歡吃的咸一點30G您蔬菜、水果吃得如何？ （1）有就吃一點，沒有就不吃（2