工傷認(rèn)定申請表_第1頁
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其它合同|contract 工傷;申請表編號：ht-ubjulaplqd工傷認(rèn)定申請表all legal explanation, the more simple, is also fair law.甲方：_乙方：_簽訂日期：_word文檔 / a4打印 / 可編輯工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期： 年月日 職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點(diǎn)及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字： 年 月 日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年 月 日社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字： 年月 日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日備注： 第 4 頁

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