白癜風(fēng)診療指南2014

1、白癜風(fēng)診療指南20XX本指南以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)治 療共識（20XX版）為基礎(chǔ)，經(jīng)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會皮膚科分會白癜風(fēng)研究中 心部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色。一、選擇治療方法時主要考慮因素：1. 病期：分進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動度評分（VIDA）積分、同形反應(yīng)、Wood燈。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+4 分），近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+3分），近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損 擴(kuò)大（+2分）;近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+1分）;至少穩(wěn)定1年（0分）；至 少穩(wěn)定1

2、年且有自發(fā)色素再生（-1分）?？偡?分即為進(jìn)展期，分為快速進(jìn)展 期；同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性（創(chuàng)傷、切割 傷、抓傷）、機(jī)械性摩擦、化學(xué)性/熱灼傷、過敏性（接觸性皮炎）或刺激性反應(yīng)（接 種疫苗、紋身等）、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性（放射治療、光療）。白斑發(fā) 生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物，飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積大于目測面積，提示是進(jìn)展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面積胡測面積，提示是穩(wěn)定期。以上 3條符合任何一條即可考慮病情進(jìn)展；可 同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡

3、（簡稱皮膚CT）2和皮膚鏡的圖像改變，輔以診 斷。2. 白斑面積（手掌面積約為體表面積1%） : 1級為輕度，V 1% ;2級為中度，1% 5% ； 3級為中重度，6%50% ； 4級為重度，50%。白斑面積也可按白癜風(fēng) 面積評分指數(shù)（vitiligoareascoringindeG ，VASI）來判定。VASI=2（身體各部占手 掌單元數(shù)）該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為01003。3. 型別：根據(jù)20XX年白癜風(fēng)全球問題共識大會（VGICC）及專家討論，分為節(jié)段 型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。節(jié)段型白癜風(fēng)：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側(cè)的不對稱的白癜風(fēng)。

4、少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分 布；非節(jié)段型白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白 斑2片，面積為13級；泛發(fā)型為白斑面積4級（50%）;面肢端型指白斑主 要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠(yuǎn)端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、 泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于 2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型； 混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型白癜風(fēng)：指非節(jié)段型分布 的單片皮損，面積為1級。4. 療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越好。 兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則（一 ）進(jìn)展期白癜風(fēng)：1. 未定類型（原稱局限型）：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸

5、酶抑制 劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度v 0.1% 的8-甲氧沙林（8-MOP）;維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線 （NB-UVB）、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光。對于快速進(jìn)展期，可系統(tǒng)用激素。2. 非節(jié)段型與混合型：VIDA積分3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、 308nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光?？焖龠M(jìn)展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧 化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未 定類型。3. 節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類型治療。（二 ）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1. 未定類型（原稱局限型）：外用光敏劑（如呋喃香豆素類藥物

6、8-MOP等）、激素、 氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素 D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞 移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類型。2. 非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB , 308nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光等）、中 醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用 藥參考穩(wěn)定期未定類型。3. 節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（穩(wěn)定6個月以上），包括自體表皮片移 植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑 素細(xì)胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。三、治療細(xì)則（一）激素治療：1局部外用激素：適用于白斑累及面積V 2%3%體表面積的進(jìn)展期皮損

7、。超強(qiáng) 效或強(qiáng)效激素，可連續(xù)外用13個月或在皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，或予強(qiáng)弱 效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強(qiáng)效激素。如果連續(xù)外用激素治療34個月無復(fù)色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。2. 系統(tǒng)用激素：適用于VIDA 3分的白癜風(fēng)患者。口服或肌內(nèi)注射激素可以使 進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3mg kg-1 d-1，連服13個月，無效中止。見效后每24周遞減5mg，至隔 日5mg，維持36個月。或復(fù)方倍他米松針1ml，肌內(nèi)注射，每2030d1次, 可用14次或由醫(yī)生酌情使用。（二）光療:1局部光療：NB-UVB每周治療23次，根據(jù)不同部位選取不

8、同的初始治療劑 量，或者在治療前測定最小紅斑量（MED），起始劑量為最小紅斑量的70%。下 次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間2V 24h，治療劑量增加10%20%，直至單次照射劑量達(dá)到 3.0J/cm （川型、W 型皮膚）。如果紅斑超過72h或出現(xiàn)水皰，治療時間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治 療劑量減少10%20%。如果紅斑持續(xù)2472h，應(yīng)維持原劑量治療。308nm 單頻準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光：每周治療23次，治療起始劑量及下一次 治療劑量參考NB-UVB。2. 全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療23次，初始劑

9、量及下次治療劑量調(diào)整與局部 NB-UVB相同。光療治療 次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙 癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺期）的出現(xiàn)有關(guān)。如出現(xiàn)平臺期（連續(xù)照射2030次后，無色素恢復(fù)）應(yīng)停止治 療，休息36個月，起始劑量以最小紅斑量開始；在治療 3個月無效應(yīng)停止 治療；只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；不建議進(jìn)行維持性光療；快速進(jìn)展 期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量V 70%的最小 紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。3. 光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單

10、一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥制劑；光 療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+ 口服抗 氧化劑；光療+點(diǎn)陣激光治療；光療+皮膚磨削術(shù)等。4局部光化學(xué)療法及口服光化學(xué)療法： 由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB，不良反應(yīng) 多，已被NB-UVB取代。（三）移植治療：適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者（穩(wěn)定6個月以上），尤其適用于穩(wěn)定期 的未定類型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。 選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁 忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片

11、移植、刃厚皮片移植、 自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植等。移植 治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。（四）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應(yīng)用36個月，間歇應(yīng)用可更長，復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部 位如眶周可首選應(yīng)用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，無激素引起的不良反應(yīng)，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，座瘡出現(xiàn)或加重等。（五）維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風(fēng)，每日 2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。 局部外用卡泊

12、三醇軟膏或他 卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB-UVB治療白癜風(fēng)的療效。（六）中醫(yī)中藥：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期 2個階段，形成與之相對應(yīng)的4個主要證型 （風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證 ）。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱 證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活 血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。（七）脫色治療：主要適用于白斑累及面積95%的患者。已證實(shí)對復(fù)色治療的各 種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。 脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損 傷及復(fù)色。1. 脫色劑治療：20%氫醌單苯醚，每日2次外用，連用

13、36周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（對苯二酚單甲醚）。開始用10%濃度的脫色劑，以后每12個 月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，13個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后 23h禁止接觸 他人皮膚。2. 激光治療：可選 Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。（八）遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周 圍正常皮膚色澤。（九）兒童白癜風(fēng)：局限性白斑：v 2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用 療法較為安全；2歲的兒童，可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。 他克莫司軟膏及吡美 莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風(fēng)的治療。快速進(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用 小劑量激素口服治療，推薦口服 潑尼松510mg/d，連用23周。如有必要， 可以在46周后再重復(fù)治療一次。（十）輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進(jìn)展期。治 療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅(jiān)持治療。注意：本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；本指南并不包