工程質(zhì)量安全生產(chǎn)事故報表

1、工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報表單 質(zhì)量 安全 事故基本信息 序號 *事故發(fā)生時間 2011年12月25日2點45分 *天氣氣候 晴 *事故發(fā)生地點 浙江省杭州市豐潭路 *發(fā)生地域類型 省會城市 *發(fā)生區(qū)域類型 非園區(qū) *事故發(fā)生部位 基坑 *事故類型 機(jī)具傷害 事故簡要經(jīng)過原 因初步分析 工程概況 *工程名稱 杭州方家塘村綜合樓 *工程類別 新建工程 *工程專業(yè) 房屋建筑 工程規(guī)模 （平方米/延米） 工程造價 （萬元） *結(jié)構(gòu)類型 混凝土 *形象進(jìn)度 基礎(chǔ)施工 *工程性質(zhì) 商住樓 投資主體 企業(yè) 本工程第 幾次事故 1 承包形式 總承包 開工日期 2010.10.08 計劃竣工日期 基本建設(shè)程

2、序履 行情況 立項用地許可證 施工許 規(guī)劃許可證 可證 質(zhì)量監(jiān)督 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查 爭安全監(jiān)督 負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位 杭州建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督站 浙江天行置業(yè) *建設(shè)單位名稱 有限公司資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 上海巖土工程勘 勘察單位名稱 察設(shè)計研究院資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 杭州江南建筑設(shè) 設(shè)計單位名稱 計院有限公司資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級 榮陽工程監(jiān)理 *監(jiān)理單位名稱 有限公司資質(zhì)證書編號 資質(zhì)等級一級 監(jiān)理總監(jiān)姓名 楊憲初注冊證書編號 資質(zhì)等級 施工總承包單位 浙江省長城建設(shè)集團(tuán) *名稱 股份有限公司 資質(zhì)等級 一級企業(yè)性質(zhì)股份制 資質(zhì)證書編號 安全牛產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全考

3、核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員姓名 安全考核合格證編號 本年度第幾次事故 企業(yè)注冊地省市 專業(yè)施工分包單位 *名稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全生產(chǎn)許可證編號 =1. 7 法定代表人 安全生產(chǎn)考核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 專職安全人員姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 本年度第幾次事故 企業(yè)注冊地 省市 勞務(wù)承包 *名稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全牛產(chǎn)許可證編號 =1. 7 法定代表人 安全生產(chǎn)考核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 專職安全人員姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 本年度第幾次事故 企業(yè)注冊地 省市

4、事故人員傷亡情況 *死亡人員數(shù)量（人） *重傷人員數(shù)量（人） 總?cè)藬?shù) 施工人員人數(shù) 非施工人員人數(shù) 總?cè)藬?shù) 施工人員人數(shù) 非施工人員人數(shù) 1 施工傷亡人員情況 姓名 性別 年齡 工種 用工形式 文化程度 從業(yè)時間 承包形式 傷亡情況 備注：加*的項目為第一次快報必填項。 工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報上報表單填寫說明 1、質(zhì)量事故在 “質(zhì)量”欄里打勾，安全事故在“安全”欄里打勾。 2、序號：系統(tǒng) 根據(jù)已定 規(guī)則自動生成。 3、事故發(fā) 生時間：24小時制，填寫至分鐘。 4、天氣氣候：填寫事故發(fā)生當(dāng)天的天氣情況，如陰、晴、雨、雪、 霧、風(fēng)。 5、事故發(fā) 生地點：填寫至事故發(fā)生的具體地點，省（自治區(qū)、

5、直轄 市）、市（地區(qū)、州、盟）、縣（市、區(qū)、鎮(zhèn)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。 6、發(fā)生地域 類型：直轄市（計劃單列市）及省會城市、地級城市、 縣級城市（含縣城關(guān)鎮(zhèn)）、村鎮(zhèn) （指村莊和集鎮(zhèn)），用以了解事故發(fā)生地 域的城市或 鄉(xiāng)村 類別。 7、發(fā)生區(qū)域 類型：各類園區(qū)（高校園區(qū)、工業(yè)科技園區(qū)、經(jīng)濟(jì) 開發(fā) 區(qū)）、非園區(qū)，用以了解發(fā) 生事故的區(qū)域是否在各 類園區(qū)。 8、事故類 型：物體打擊、車輛傷害、機(jī)具傷害、起重傷害、觸電、 高 處墜落、坍塌、中毒和窒息、火災(zāi)和爆炸、淹溺、其他，按事故發(fā) 生 的第一 誘因填寫。 9、事故發(fā)生部位： 土石方工程、 基坑、模板、腳手架、洞口和臨邊、 井架及 龍門架、塔吊、外用電梯

6、、施工機(jī)具、現(xiàn)場臨時 用電線路、外電 線路、墻 板結(jié)構(gòu)、臨時設(shè)施、其他。拆除工程部位填寫墻 板結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場 辦公室、宿舍、食堂及圍墻 等的事故填寫 臨時設(shè)施。 10、事故簡要經(jīng)過及原因初步分析：要求能夠敘述清楚事故 發(fā)生 過程，并初步分析事故 發(fā)生的主要原因。 11、工程名稱：填寫施工合同上的工程名稱。 12、工程類別：新建工程、改擴(kuò)建工程、拆除工程。 13、工程專業(yè)：房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、交通工程、水 利工程、鐵道工程、冶金工程、電力工程、港灣工程、其他工程。 14工程規(guī)模：按工程的實際 情況或按施工合同中的建筑面 積或 延米填寫。 15工程造價：根據(jù)施工合同中的合同價款或 實際造價

7、填寫。 16結(jié)構(gòu)類型：混磚結(jié)構(gòu)、混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、其他。 17形象進(jìn)度：施工準(zhǔn)備、基礎(chǔ)施工、主體結(jié)構(gòu)、裝飾裝修。 18工程性質(zhì)：住宅、公共建筑、廠房、其他，本項 主要指的是房 屋建筑工程。 19投資主體：政府投資、企業(yè) 投資（包括開發(fā)商投資、企事業(yè)單 位投資自建房）、個人投資。 20本工程第幾次事故：按本工程自開工以來， 實際發(fā) 生的事故 起數(shù)及一、二、三、四級 事故 級別分別填寫 21承包形式：總承包、專業(yè)分包、勞務(wù)分包。 22開工日期：按實際開工日填寫。 23計劃竣工日期：按建設(shè)單位和施工 單位所簽 定的施工合同上 的竣工日期填寫。 24基本建設(shè)程序履行情況：基建建設(shè)程序包括立 項、用地

8、許 可 證、規(guī)劃許可證、招標(biāo)、投標(biāo)、施工圖審查、施工許 可證、質(zhì) 量監(jiān)督、 安 全監(jiān)督，按實際履行情況填 報。 25負(fù)責(zé)該工程安全生 產(chǎn)監(jiān)管單位：填寫具體負(fù)責(zé)監(jiān)督管理該項 工程安全生 產(chǎn)工作的政府管理部 門或者監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。 26建設(shè)單位名稱、資質(zhì)證書編 號和資質(zhì) 等級：填寫開發(fā)建設(shè)該 工程的有關(guān) 單位名稱，有房地產(chǎn)開發(fā)資質(zhì)的填寫資質(zhì)證書編 號和資質(zhì) 等級。 27勘察、設(shè)計監(jiān) 理單位名稱、資質(zhì)證書編 號和 資質(zhì)等級：按建設(shè) 行政主管部 門頒發(fā) 的資質(zhì)證書上的名稱、資質(zhì)證書編 號和資質(zhì) 等級填 寫。 28監(jiān)理總監(jiān)姓名和注冊 證書編號：按人事部和建設(shè)部共同頒發(fā) 的資格證書上的姓名和 編號填寫；如無

9、上述資格證，可如實填寫頒發(fā) 證書的單位、證書 名稱和本人 編號。 29施工總承包單位名稱：按營業(yè)執(zhí)照上的全稱填寫。 30施工總承包單位資質(zhì)等級：特級、總承包一 級、總承包二級、 總承包三 級。 31施工總承包 單位企業(yè)性質(zhì)：國有（控股）業(yè)企、集體（控股）企 業(yè)、其他股份制企業(yè)、民營 企業(yè)、其他。 32施工總承包單位的資質(zhì)證書編 號：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā) 的資質(zhì)證書編號填寫。 33施工總承包單位安全生產(chǎn)許可證編號：按建設(shè)行政主管部 門 頒發(fā)的安全生 產(chǎn)許 可 證填寫 34施工總承包單位法定代表人：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí) 照上 的法定代表人的姓名填寫。 35項目經(jīng)理姓名：按建設(shè)主管部 門頒發(fā)的項

10、目經(jīng)理證書上的姓 名填寫 36施工總承包 單位專職安全人 員姓名：按建設(shè)主管部 門“三類人 員”考核合格 證上姓名填寫。 37、總承包單位的法定代表人、項 目經(jīng)理和專職安全生 產(chǎn)監(jiān)管人 員的安全生 產(chǎn)考核合格 證書編 號：按各級建設(shè)行政主管部 門頒發(fā) 的三 類人員 考核合格 證編號填寫。 38施工總承包單位本年度第幾次事故：指本企業(yè)在本年度共 發(fā) 生事故的起數(shù)按事故 類別如：四級事故1、2、3、4起；三級事故 1、2、3、4起；二級事故1、2、3起；一級事故1、2、3起填寫。 39、施工總承包單位注冊地：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的注 冊地填寫至省、市。 40、專業(yè)施工分包單位和勞務(wù)承包單位的

11、各項內(nèi)容參照施工 總承 包單位的要求填 報。 41 、事故人員傷 亡情況中，死亡人 員數(shù)量：按本次事故實際死亡 人數(shù)填寫，受傷人員在 30 天內(nèi)死亡的，按死亡事故 統(tǒng)計。 施工人 員人數(shù)：按死亡人員中屬于企 業(yè)的施工人 員的人數(shù)填寫； 非施工人 員人數(shù)：與該項工程施工沒有關(guān)系的其他人 員或雖有關(guān) 系但不是本企 業(yè)聘任的人 員。 42事故人員傷 亡情況中，重傷人員數(shù)量：按這次事故造成的 實 際重傷人數(shù)填寫，其他要求參照 41 條。 43施工傷亡人員情況中： 1）傷亡人員工種：管理人員（包括項目經(jīng)理、技術(shù)員、施工員、質(zhì) 量、安全人員 及其他管理人 員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝 土工、抹灰工、機(jī)械工、電工、電焊工、管工、鉗工、油漆工、防水工、 通風(fēng)工、吊裝工、搬運工、力工、勤雜工等。 2）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時工。 3）傷亡人 員文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下、初