2013肩凝癥診療方案

1、肩凝癥（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案一、病名中醫(yī)病名：肩凝癥西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎肩凝癥是因體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲肩部，使經(jīng)氣不利所致，肩部感受風(fēng)寒，阻痹氣血，或勞作過(guò)度、外傷，損及經(jīng)脈，氣滯血瘀，或年老氣血不足，筋骨失養(yǎng)，皆可使肩部脈絡(luò)氣血不利，不通則痛。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。肩關(guān)節(jié)周圍炎：又簡(jiǎn)稱為肩周炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶，肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥，是以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的常見(jiàn)病癥。二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案”。（1）50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者

2、，多為慢性發(fā)病。（2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。（3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。（4）X線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案”。（1）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無(wú)外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。a 疼痛位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無(wú)感覺(jué)障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛最明顯，當(dāng)上臂

3、外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。b 早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對(duì)內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動(dòng)一般是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動(dòng)疼痛等癥狀。（2）X線檢查：可無(wú)明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過(guò)病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開(kāi)來(lái)。（二）疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）1.粘連前期：主要表現(xiàn)為

4、肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。2.粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3.恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。（三）證候診斷：參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案”。1.風(fēng)寒濕型：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。三、

5、治療方法（一）針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門(mén)、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌SDZ-電子針療儀。得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強(qiáng)度52mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30分鐘。3、

6、拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔罐12只，留罐1015分鐘。4、穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，用香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一療程。5、TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。6、還可采用腹針療法、火針療法和刃針療法等。（二）推拿治療：1、患者取坐位，施術(shù)者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉（包括血管）痙攣，散寒止痛；3、點(diǎn)按肩背部有關(guān)穴位，可選天宗、秉風(fēng)、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血；4、肩周揉按

7、，點(diǎn)阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復(fù)肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結(jié)的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進(jìn)一步松解粘連，有散結(jié)止痛、振奮陽(yáng)氣的作用；6、點(diǎn)按肩部相關(guān)穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)，即被動(dòng)地強(qiáng)制性地幫助病人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可松解粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；8、揉按點(diǎn)壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手三里、少海、內(nèi)外關(guān)、合谷等穴，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨證選擇口服中藥

8、湯劑1、風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：烏頭湯加減麻黃9克、制川烏6克、白芍9克、黃芪9克、甘草6克、防風(fēng)9克、羌活9克、桂枝6克2、淤滯型治法：活血通絡(luò)，舒筋通絡(luò)推薦方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花6、熟地12、當(dāng)歸9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15、生姜15克、桂枝9、當(dāng)歸9、川芎9、白芍9、白術(shù)9、細(xì)辛5克、秦艽9克、防風(fēng)9克、炙甘草6克。（四）中藥熏藥治療：選用廣州今健中藥熏蒸床JS-809A，采用祛風(fēng)除濕通絡(luò)止痛藥袋（川烏、草烏、絡(luò)石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術(shù)、川芎、牛膝、牛大力

9、各10g），放于熏蒸儀容器內(nèi)加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時(shí)間每次30分鐘，每日一次，7日為一療程。（五）物理治療：采用電腦中頻、直流電（威靈仙-陳醋）離子導(dǎo)入、超激光治療、低周波治療、超短波等。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：整體療效評(píng)定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1、治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。4、無(wú)效：癥狀無(wú)改變。（二）評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩痛和肩關(guān)節(jié)活

10、動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。1、肩部疼痛變化采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。注：VAS法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。目前臨床常用的VAS尺正面“0”端和“10”端之間有游動(dòng)標(biāo)，背面有“0-10”的刻度，實(shí)用而方便。2、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用就頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指

11、標(biāo)，使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤(pán)（尺）測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸耳實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見(jiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A：肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采用最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤(pán)纏于前臂背部正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上：將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳0

12、0057左頭外側(cè)10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中部50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/390909012右耳下1/3注：右手摸手之結(jié)果將左右換即可。C：肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分0極度受限0-601嚴(yán)重受限60-1202顯著受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫(yī)治療難點(diǎn)及解決思路和措施：肩周炎的針灸推拿治療，是目前療效較高頗受患者歡迎的一種方法。素問(wèn)舉痛論篇曰“按之則氣血散故按之痛止?！蓖ㄟ^(guò)推拿手法治療,能起到舒筋活絡(luò)、活血止痛、松解粘連、疏通狹窄,滑利關(guān)節(jié),改善局部血液循環(huán),促進(jìn)新陳代謝,使肩部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)