住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心電圖

1、歷史溯源 國際公認了美國心臟學會（國際公認了美國心臟學會（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡議年提出的倡議 1 1、 1212導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖 、aVR aVR 、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、 1818導聯(lián)系統(tǒng)導聯(lián)系統(tǒng) 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 9 方圻方圻黃宛黃宛 2020世紀世紀5050年代年代北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應用北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應用 黃宛黃宛19181918年生于北京，年生于北京， 1717歲考取清華大學。歲

2、考取清華大學。 2020歲考取協(xié)和醫(yī)學院歲考取協(xié)和醫(yī)學院 。19471947年以總分第一名的成績，赴美學習。年以總分第一名的成績，赴美學習。 19501950年回國，和方圻教授年回國，和方圻教授 一起，開始了心電圖的研究應用。一起，開始了心電圖的研究應用。 心電圖臨床意義心電圖臨床意義 二、心電圖臨床意義 （能發(fā)現(xiàn)哪些問題） （一）識別各種心律失常（最有價值）（一）識別各種心律失常（最有價值） （二）輔助診斷心房、心室肥大（二）輔助診斷心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死 （四）心電監(jiān)護（四）心電監(jiān)護 （五）了解藥物的療效及對心肌的影響（五）了解藥物的療效及

3、對心肌的影響 （六）輔助診斷電解質代謝紊亂（六）輔助診斷電解質代謝紊亂 竇房結竇房結 結間束結間束 左右束支左右束支 浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維 房室結房室結 希氏束希氏束 三、心臟解剖及生理功能三、心臟解剖及生理功能 （一）心肌細胞的除極與復極（一）心肌細胞的除極與復極 1心肌細胞的靜息膜電位心肌細胞的靜息膜電位極化狀態(tài)極化狀態(tài) 此時細胞膜外側具有正電荷（此時細胞膜外側具有正電荷（+），膜內(nèi)側具有負電），膜內(nèi)側具有負電 荷（荷（-），細胞內(nèi)外存在電位變化，為），細胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位靜息電位 （resting potential）。）。 此時，膜外任意兩點間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，此

4、時，膜外任意兩點間無電位差，沒有電流產(chǎn)生， 這種狀態(tài)稱為這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)極化狀態(tài)。 （一）心肌細胞的除極與復極 2心肌除極心肌除極 l當心肌細胞受到刺激時便開始除極當心肌細胞受到刺激時便開始除極（depolarizationdepolarization），），此時，此時， 膜外正電荷進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)外的電荷逆轉，即膜外正電荷進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)外的電荷逆轉，即細胞細胞 膜外轉為負電荷，細胞膜內(nèi)轉為正電荷膜外轉為負電荷，細胞膜內(nèi)轉為正電荷，產(chǎn)生動作電位，產(chǎn)生動作電位 （action potentialaction potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極

5、除極。 l此過程中細胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有此過程中細胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電正電 荷（荷（+ +，電源），電源）與一個已經(jīng)除極了的與一個已經(jīng)除極了的負電荷（負電荷（- -，電穴），電穴）構構 成一對成一對電偶電偶（dipoledipole）。）。 （一）心肌細胞的除極與復極（一）心肌細胞的除極與復極 3復極過程復極過程 l除極完畢，心肌細胞開始復極（除極完畢，心肌細胞開始復極（repolarization），），膜膜 兩側離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負，直至完全恢復到原兩側離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負，直至完全恢復到原 來的靜息狀態(tài)。來的靜息狀態(tài)。 心肌細胞除極和復極過程示意圖

6、心肌細胞除極和復極過程示意圖 除極過程除極過程復極過程復極過程除極完畢除極完畢 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài) （極化狀態(tài)）（極化狀態(tài)） 復極完畢復極完畢 （復極化狀態(tài)）（復極化狀態(tài)） 電偶方向電偶方向 電偶方向電偶方向 刺激刺激 為了檢測心肌細胞的為了檢測心肌細胞的 電位變化及波形的形成，將電位變化及波形的形成，將 電極分別放在細胞的不同的電極分別放在細胞的不同的 部位。當部位。當檢測電極：檢測電極： 面對細胞電偶方向時，面對細胞電偶方向時， 可測得正電位，描出向上的可測得正電位，描出向上的 波（波（C C）；）； 背離細胞電偶方向時，背離細胞電偶方向時， 可測得負電位，描出向下的可測得負電位，描出向下的

7、 波（波（A A）；）； 先面向細胞電偶方向后先面向細胞電偶方向后 背離細胞電偶方向，背離細胞電偶方向，可測得可測得 先正后負的波形（先正后負的波形（B） 。 除極方向除極方向 電偶方向電偶方向 標準標準12導聯(lián)導聯(lián) 雙極肢體導聯(lián)雙極肢體導聯(lián)I II III 單極肢體導聯(lián)單極肢體導聯(lián)aVR aVL aVF 單極胸前導聯(lián)單極胸前導聯(lián) V1 V2 V3 V4 V5 V6 “愛因托芬愛因托芬”三角三角 V4水平與腋中線交點V6 V4水平與腋前線交點V5 左鎖骨中線與5肋間隙交點V4 V V2與V4的中點V3 胸骨左緣4肋間隙V2 胸骨右緣4肋間隙V1 位置位置導聯(lián)導聯(lián) V1、V2導聯(lián)面對右室壁 V5

8、、V6導聯(lián)面對左室壁 V3、V4介于兩者之間 一、心電圖各波段的組成與命名 心電圖各波段心電圖各波段 心電活動心電活動 P波波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波 P-R段段心房開始復極到心室開始除極心房開始復極到心室開始除極 P-R間期間期P波與波與P-R段合計段合計 QRS波群波群左、右心室除極全過程左、右心室除極全過程 S-T段段QRS波群終點到波群終點到T波起點的一條直線，代波起點的一條直線，代 表心室表心室緩慢復極緩慢復極的過程的過程 T T波波心室心室快速復極快速復極的過程。的過程。 Q-T間期間期心室開始除極到復極完畢全過程的時間心室開始除極到復極完畢全過程的

9、時間 R波：波： 首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正 向波向波 Q波：波： R波之波之前前的負向波的負向波 S 波：波： R波之波之后后的第一個負向波的第一個負向波 R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波 S波：波： R 波之后的負向波波之后的負向波 QS波：波：QRS波只有負向波波只有負向波 振幅小可稱為振幅小可稱為q、r、s、r、s QSQSQR QrQrs QRsqrSQrS qRS R R RSRsrSrsr P波、T波的常見形態(tài) 心電圖的分析方法心電圖的分析方法 按次序排列12導聯(lián) 根據(jù)P波，確定基本節(jié)律 分析P波與QRS波群的關系 測定心率、各間期、

10、時限和振幅 確定心電軸、ST段是否移位 結合年齡、性別、病史、體征，綜合 心電圖資料作出診斷。 心電圖各波段正常值及臨床意義心電圖各波段正常值及臨床意義 P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 時限及電壓 P-R間期：0.120.20s QRS波群：時限：0.06 0.10s，VAT 形態(tài)與電壓：病理性Q波：振幅1/4R，時限0.04s ST段：下移0.05mV，上抬 V130.3mV, 其他0.1mV T波：T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波為 主導聯(lián)中，T波的振幅不應低于同導聯(lián)R波的1/10 。 QT間期：Q-T間期同心率有密切關系。心率越快，Q-T間 期越短；反

11、之，則越長。 死。死。 心梗定位診斷 前間壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 側壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 廣泛前壁： I、AVL、V16 無Q波的心梗 特征性的心前區(qū)痛持續(xù)大于30分鐘以 上。 血清肌酸激酶4-6小時升高，約20 小時 達高峰。 ST段抬高，出現(xiàn)冠狀T。 STT動態(tài)演變超過24小時以上。 竇性心動過速 預激預激 l(1)PR間期（實質上是P-間期）縮短 至0.12秒以下，大多為0.10秒； l(2)QRS時限延長達0.11秒以上； l(3)QRS波群起始部粗鈍，與其余部分 形成頓挫，即所謂預激； l(4)繼發(fā)性ST-T波改變。 預激預激-（

12、A型）型） 預激預激-（B型）型） 室性心動過速室性心動過速 房撲、房顫心電圖特點房撲、房顫心電圖特點 （一）心肌細胞的除極與復極 2心肌除極心肌除極 l當心肌細胞受到刺激時便開始除極當心肌細胞受到刺激時便開始除極（depolarizationdepolarization），），此時，此時， 膜外正電荷進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)外的電荷逆轉，即膜外正電荷進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)外的電荷逆轉，即細胞細胞 膜外轉為負電荷，細胞膜內(nèi)轉為正電荷膜外轉為負電荷，細胞膜內(nèi)轉為正電荷，產(chǎn)生動作電位，產(chǎn)生動作電位 （action potentialaction potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極除極。 l此過程中細胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有此過程中細胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電正電 荷（荷（+ +，電源），