醫(yī)保審核科業(yè)務(wù)工作流程(20201124190606)

1、精品文檔 審核科業(yè)務(wù)工作流程 醫(yī)院及藥店費用申報審核須知： 每月 14 日帶齊以下資料到醫(yī)保中心審核科： 1、報送上月省市醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店與市醫(yī)保中心月報對帳表（表一）（4 份）； 2、報送上月市醫(yī)保人員費用明細表（表二 ）（1 份）； 3、報送上月 XX 醫(yī)院、藥店收款員收款匯總表 （4 份）； 4、報送上月官渡區(qū)醫(yī)療保險分中心月出院人員醫(yī)療費用撥付申請表（2 份并報盤）； 5、報送醫(yī)保中心所需的上月參?；颊咦≡翰v及“兩特病”門診處方。 取得定點資格證書的醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店申報簽定服 務(wù)協(xié)議時，須附以下材料： 1、提出簽定服務(wù)協(xié)議的書面申請； 2、定點資格證書（復(fù)印件） ； 3、執(zhí)業(yè)許可

2、證或營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件） ； 4、醫(yī)療機構(gòu)的基本情況登記表； 5、零售藥店的基本情況登記表（附藥品價格清單） 6、計算機設(shè)備現(xiàn)有情況登記表； 7、本單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費書。 異地安置人員住院醫(yī)療費用報送資料： 1、異地安置人員情況調(diào)查表； 2、定點醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費用明細表（必須醫(yī)院蓋章確認） 5、本人身份證及社會保障卡復(fù)印件。 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)療費用報送資料： 1、單位出具的相關(guān)證明； 2、定點醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費用明

3、細表（必須醫(yī)院蓋章確認） 5、本人身份證及社會保障卡復(fù)印件。 6、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的該醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的證明 參保人員因醫(yī)保卡失效住院醫(yī)療費用報送資料： 1、醫(yī)保卡無法使用的證明（由我中心信息科出具）： 2、定點醫(yī)院住院收據(jù)； 3、定點醫(yī)院出院證（原件及復(fù)印件） ； 4、定點醫(yī)院住院期間的藥品、檢查、治療費用明細表（須醫(yī)院蓋章確認 ）； 特殊疾病、特殊慢性病辦理須知 特殊疾病病種范圍為： 1 、慢性腎功能衰竭； 2 、惡性腫瘤； 3 、器官移植抗排異治療； 4 、系統(tǒng)性云南省紅十字會醫(yī)院斑狼瘡； 5 、再生障礙性貧血。 特殊慢性病病種范圍為： 1 、糖尿?。ㄋ幬镄刨嚕?2

4、、嚴(yán)重心腦血管疾?。ǜ黝愋呐K病并發(fā)的慢性心功能不全、腦出血、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥 后期）。 3、高血壓（ B 、C 組）。 4、需臨床治療的結(jié)核病。 5、慢性活動性肝類、肝硬化。 6、類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎。 7、甲狀腺機能亢進、減退。 8、老年性前列腺增生（n 0、川o） 9、慢性腎炎。 10、精神病、癲癇、震顫麻痹） 11、支氣管哮喘） 參保人員申請審批“特殊慢性病” 、“特殊疾病”時必須提供下列資料： l 、審批表 （ 一式兩份 ） ，半寸免冠照片三張： 2 、醫(yī)院病情診斷證明書（原件，蓋病情診斷證明章） ； 3 、既往兩年內(nèi)相關(guān)病歷資料 （原件及復(fù)印件 ） ； 4 、所申報病種的相關(guān)資料：各

5、種檢查報告單（ 原件及復(fù)印件、若資料是從醫(yī)院復(fù)印的必須醫(yī)院蓋 章確認 ） 5 、官渡區(qū)人民醫(yī)院專家委員會意見書 審批程序： 從二OO五年一月一日起，患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的參保人員，必須有二級以上（含二 級）醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)師以上 （含主治醫(yī) ）出具的病情診斷證明書和官渡區(qū)人民醫(yī)院專家委員會出具 的意見書，將審批表 （一式兩份 ）及本病種相關(guān)資料（原件及復(fù)印件） ，統(tǒng)一由各單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收 集，每月的 15日到官渡區(qū)醫(yī)保分中心統(tǒng)一申報。 凡符合規(guī)定的在本單位公示后由官渡區(qū)醫(yī)保分中 心審核批準(zhǔn)，當(dāng)月 15至 20日由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員領(lǐng)取“特殊慢性病” 、“特殊疾病”審批表和就診 證、就診手冊。 審批權(quán)限： 1、“特殊慢性病” 111 種和“特殊疾病” 1-5 種由醫(yī)保分中心審批。 2、其他病情特殊治療費用較高的疾病由分中心上報至市中心審核部審批。 有效時限 ： 1 、“特殊慢性病”中的需臨床治療的結(jié)核病，老年性前列腺增生（n、川）審批有效期為一年。 2、其余 9